低位直肠癌保肛手术预防性回肠造口并发症的预防和处理2026

低位直肠癌保肛手术预防性回肠造口并发症的预防和处理2026我国结直肠肿瘤发病率居第二位，仅次于肺癌。结直肠癌的治疗多采用以手术切除为主，放化疗为辅的综合方案。经腹会阴联合切除术（abdominalperinealresection，APR）是治疗低位直肠恶性肿瘤的标准手术方法之一[1]。APR手术需要切除患者的乙状结肠中下段、直肠及系膜、肛管、肛门及周围3cm至5cm的皮肤，并需要进行永久性的乙状结肠造口术。随着微创技术的不断发展和直肠癌手术膜解剖理念的提出[2]，既往无法保留肛门只能进行APR手术的患者，现在可以进行直肠癌低位前切除术，从而保留肛门功能，大大改善了术后患者的生存质量。但考虑到患者的年龄、营养状况、肿瘤位置、病理类型及分期等因素，尤其是术前接受了新辅助放化疗的患者，行低位直肠癌保肛手术时需行预防性回肠造口术，以预防术后直肠吻合口漏的发生及降低并发症的严重程度。但预防性回肠造口相关并发症的发生给患者带来极大的困扰，也带来了社会心理障碍，这些严重降低患者术后的生活质量。相关研究表明，回、结直肠造瘘口相关并发症发生率约为20%~70%[3,4]。肠道造口相关并发症按发生时间不同，可分为近期和远期两个阶段。其中，近期并发症主要发生在术后30d内，包括肠造口缺血坏死、肠造口皮肤黏膜分离、肠造口回缩、肠造口出血及肠造口周围皮肤炎、电解质紊乱等；远期并发症多发生于术后数月甚至数年，包括肠造口脱垂、肠造口旁疝、肠造口狭窄、肠造口废用性肠萎缩等。早在2019年，意大利MISSTO组织就已经制定了手术造口管理指南，描述了造口前及术中管理的关键步骤，揭示了常见造口相关并发症的危险因素，从而有效预防或减少了相关并发症的发生[5]。本综述将对低位直肠癌预防性回肠造口术后常见的并发症预防和处理原则进行总结。一、早期并发症1．肠造口缺血、坏死造瘘口缺血坏死是一种严重的早期并发症，通常发生于术后24h~48h，主要因素是造口肠段供血不足，按坏死累及深度分为浅表性（肠黏膜）和深部（肠肌层、浆膜层）坏死[6]。造瘘口在术后初期会出现轻度黏膜水肿和淤血青紫，但随着术后肠壁水肿的减轻，造瘘口肠管通常会慢慢缩小[7]。肠造口发生坏死的原因与手术者的操作技巧、造口设计及血管质量等有关，包括肠系膜张力过大、过多的结扎系膜血管及肌肉筋膜、腹壁皮肤的开口过小等因素[8,9]。造瘘口坏死多在术后几天内发生，也可能发生在术后几个月内，总发生率在1.6%~20%之间[10,11]。造瘘口坏死的危险因素包括急症手术、肥胖，以及由非结直肠外科医生进行手术等[7,12]。有研究发现，肥胖患者出现造口坏死的概率是非肥胖患者的7倍[7,12]。此外，还有研究发现在回肠袢式造口过程中应用造口支撑棒，可以明显增加患者造瘘口水肿、坏死的发生风险[10]。因此，我们必须对有造瘘口坏死高危因素的患者进行评估，如果造瘘口发生浅表性黏膜坏死，可以采取局部清创、换药等保守治疗措施，预防坏死范围进一步扩大。如果坏死深达筋膜层，且坏死肠段范围超过1cm~2cm，则主张早期手术进行造瘘口重建[7]。中山大学万德森教授将造瘘坏死程度分为三度，轻度坏死是指造口坏死不超过造口黏膜外1/3，造口周围皮肤正常。建议解除造瘘口周围压迫、造口周围油纱等，局部用呋喃西林溶液或生理盐水进行清洗。中度坏死是指造口黏膜中外2/3呈紫黑色，有脓性分泌物，造口中央黏膜仍呈淡红色。建议解除造口压迫、局部清创，清除脓性分泌物和坏死组织。重度坏死是指黏膜全部呈漆黑色，坏死范围深达筋膜面[13]。重度造瘘口坏死保守治疗效果差，建议早期手术切除坏死肠段、重建造瘘口。造瘘口手术操作过程中也要对患者的造口情况进行评估，如皮肤开口要适中，至少要过2横指，避免皮肤开口过紧卡压肠管造成坏死，在造口过程中避免系膜张力过大或离断过多血管，都能有效降低术后吻合口坏死发生风险。2．肠造口皮肤黏膜分离肠造口皮肤黏膜分离为肠造口黏膜与腹壁皮肤的缝合处分离，是肠造口术后早期常见的并发症之一，主要表现为从浅表到深部组织的全皮层分离，多发生于术后1~3周，其发生率约为15%[14,15]。肠造口皮肤黏膜分离会导致造口袋粘贴困难、排泄物渗漏，增加感染的风险，也可继发造口回缩等并发症。有研究发现预防性回肠造口皮肤黏膜分离的发生率为8.5%~20.5%[14,15]，高于结肠造口发生率（3%~4%）[16]。预防性回肠造口患者皮肤黏膜分离的发生风险与造口突出皮肤表面的高度有关。有研究发现，预留肠管突出皮肤表面高于1cm，可以明显降低造口皮肤黏膜分离的发生风险[17]。另外一项国内的Meta分析显示，造口支撑棒的使用会明显增加肠造口皮肤黏膜分离的发生风险[18]。此外，感染、营养不良、糖尿病和类固醇类激素的使用等因素，也会明显增加预防性回肠造口皮肤黏膜分离的发生风险[19]。对于浅表的皮肤黏膜分离，一般主张保守治疗，首先用生理盐水清洗创面逐步清除造口周围腐肉、坏死组织。对于深层次的分离可以填塞藻酸盐银敷料，创面渗液较多时，可以覆盖纱布吸收渗液。在造口处贴合造口底盘时用一次性透明贴膜创造平面，建议使用保留凸面造口底盘底膜，用防漏环粘接布和凸面底盘，减少因粪液渗漏对周围创口的腐蚀刺激，并及时更换造口袋[20]。对于深达筋膜的分离，经保守治疗效果不明显时，主张早期手术局部修复造口或异位重建造口。同时，对于存在感染、营养不良或其他全身性原因的患者，需要在专科医生的指导下进行纠正。3．肠造口回缩肠造口回缩为造口黏膜低于周围皮肤0.5cm以上，包括由造口向皮内牵拉周围皮肤或直接位于皮肤皱褶内的造口回缩，多发生于手术后6周以内[17,21]。一项回顾性研究显示，肠造口回缩的发生率为3.2%，是仅次于皮肤黏膜分离的第二大常见造口相关并发症[22]。有研究发现，回肠造口发生造口回缩的风险要比结肠造口高得多[23]。术后早期的造口回缩主要与预留造口肠段过短、造口位置评估不到位、肥胖引起的造口肠段张力过大、系膜过短等原因有关。此外，合并糖尿病、吸烟、使用糖皮质激素以及营养不良等因素的患者，可发生造口周围切口愈合不良，导致肠造口回缩；远期造口回缩主要由术后体重增加，或术后造口周围慢性炎症继发瘢痕所致[22,24]。造口回缩发生后，必须加强造口处皮肤护理，应用特殊的造口底盘工具防止局部肠液渗漏发生。如果造口回缩是由于肠段预留长度不足，局部肠段系膜张力大引起，则必须通过二次手术重建造瘘口。此外，要避免手术时使用造口支撑棒[13]，会增加手术相关并发症的风险。我们中心经验认为，防止造瘘回缩最有效的方法是术前对造瘘位置进行准确评估，术中保证造瘘肠管预留足够的长度，确保造瘘系膜无张力、供血良好。此外，肠造口皮肤、筋膜开口大小要合适，开口太小容易卡压造口肠管，开口太大术后易发生造口皮肤黏膜分离、造口回缩。4．肠造口出血肠造口出血的发生率较低，为0.74%~1.2%[25]。其严重程度与出血时间、出血程度有关，术后造口出血最常见的原因是术中止血不彻底，或者造口旁静脉曲张破裂出血[26]。对于术后造口出血的处理，如果少量出血，可采用局部压迫、应用止血材料或注射血管收缩剂等措施止血。对于比较明确的出血点，也可采用局部缝扎止血。如果大量出血，尤其是合并静脉高压、曲张的患者，可及时手术，包括局部探查止血，或者行介入栓塞止血治疗。因此，对于术前合并肝硬化、门静脉高压的患者必须严格评估患者手术指征，提前采取治疗措施，减少术后造口出血的发生风险。5．肠造口周围皮肤炎肠造口周围皮肤炎是指造口周围皮肤红肿、瘙痒，伴局部斑丘疹，后期可出现溃烂、感染的情况，主要是由于在造口护理过程中，局部清理不彻底，或者造口底盘开口大小不合适，导致粪液长期刺激局部皮肤，引起造口周围皮肤炎症[27]。也有研究发现术中造口位置，也是术后发生造瘘口底盘渗漏，进而诱发造瘘口周围皮肤炎症的危险因素[28]。对于较轻微的造口周围接触性皮炎，推荐更换造口袋时使用造口护肤粉，主要成分是羧甲基纤维素钠，有消炎收敛的作用，可使皮肤保持干爽。此外，要有专业造口师对患者进行指导，使造口底盘的开口大小适中，更换造口底盘时操作轻柔，避免暴力撕拉。对于合并局部皮肤感染的患者，局部使用碘伏消毒，涂抹红霉素软膏、莫匹罗星软膏等药物治疗，并建议增加造口袋更换频率。因此，手术前需根据患者站位、坐位、平卧位、弯腰体位的变化下皮肤褶皱的情况，确定造口位置，尽量避开皮肤褶皱，以预防造口周围皮肤炎的发生。6．水电解质紊乱普通常人通过排便排出的液体量约100mL/日，良好的回肠造口可以控制肠液排出量在200~1000mL/日，其中钠离子49~100mmoL、钾离子5mmoL、碳酸氢根15~30mmoL。但是机体会随着肠液的排出发生适应性改变，通过增加水及盐的摄入，机体对尿量、电解质和酸分泌的调节以达到新的内环境稳定状态[29]。研究发现约有15%患者回肠造口术后肠液排泄量超过1000~1500mL/日，甚至有超过2000mL/日者，临床上将回肠造口肠液排泄量超过2000mL/日称为高排泄造口。大量的小肠液及离子丢失引起患者脱水、电解质紊乱、酸碱失衡等一系列病理生理改变，进而导致机体内分泌系统产生变化，在液体没有得到及时有效的补充情况下会导致肾前性肾衰竭的发生。但是这种病理生理学改变在回肠造口还纳后可以逆转[30]，所以在患者病情稳定排除禁忌证的条件下，应尽早进行回肠造口还纳手术才是解决问题的最佳方式。二、远期并发症1．肠造口脱垂肠造口脱垂是造瘘口常见远期并发症，是指在外观上可见腹部内肠管全层，通过造口内向外翻出，长度不等，其发生率高达2%~26%[31]。根据造口脱垂的性质可分为滑动型和固定型，滑动型是指造口黏膜随着腹内压升高间歇性脱出，腹内压降低时可自行还纳；固定型是指造瘘口处肠管黏膜持续脱出不能自行还纳[7]。造口脱垂的高危因素包括手术因素和非手术因素，手术因素包括腹壁筋膜开口过大、肠壁外翻过多等。非手术因素包括高龄、肥胖、腹壁松弛、腹内压增高及合并肠梗阻等。所以必须要采取一系列措施来降低这些方面的风险。比如，有研究发现严格术前评估标记腹壁造口位置，可以明显降低造口脱垂的发生风险[32]。对于轻度的造口脱垂，多数情况下可以通过手工复位，不需要外科手术。在咳嗽或打喷嚏时，尽量用手按压创口部位，对于其他增加腹内压力的因素，需要专科积极纠正。腹壁肌肉薄弱者，宜使用腹带或束裤加以支撑固定。如果患者造口肠壁水肿严重，可以通过硫酸镁或者高渗溶液局部湿敷，减轻造瘘口水肿。当保守治疗效果欠佳，或者合并梗阻、嵌顿或绞窄等情况时，则需要尽早手术干预。2．肠造口旁疝造口旁疝也是常见的远期造口并发症，指造口周围的腹壁缺损，使腹腔内容物向外凸出[33,34]，大多数研究报告造口旁疝的发生率约为30%[33,35]。造口旁疝的诊断主要靠体格检查，特别是患者站立位或者进行Valsalva憋气时，可以观察到造口周围凸起的肿物。此外，腹部超声或计算机断层扫描，可用于造口旁疝的确诊。造口旁疝的高危因素主要包括年龄、肥胖、营养不良、慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾病等，以及手术相关因素（经腹膜造口或造口感染等）。欧洲疝学会将造口旁疝分为四种类型，其中Ⅰ型：是指单纯的造口旁疝缺损≤5cm，无合并切口疝；Ⅱ型：是指造口旁疝缺损≤5cm，合并切口疝；Ⅲ型：是指造口旁疝缺损>5cm，无合并切口疝；Ⅳ型：是指造口旁疝缺损>5cm，合并切口疝[36]。对于症状比较轻微，或者身体状况较差不能耐受手术的患者建议应用造口专用腹带进行保守治疗。当造口旁疝较大或者合并绞窄、嵌顿或梗阻情况时，则需要外科手术治疗。外科手术的修补方法主要有三种类型：单纯缝合修补、造口移位（重做）及补片修补术。对于预防性回肠造口患者而言，早期进行造口还纳是首选的手术治疗方案。有研究发现，早期进行预防性造口还纳可以有效规避与造口有关的并发症风险，在术中选择经腹膜外途径造口，可以有效降低造口旁疝的发生率[37,38]。此外，还应在围手术期严格评估患者营养状态，适当控制肥胖患者的体重，积极治疗慢性咳嗽等升高腹内压的疾病。对于合并营养不良的患者，术前及时纠正。3．肠造口狭窄造口狭窄是指造口皮肤开口狭小难以看见黏膜，或造口皮肤开口正常，但肠管周围组织紧缩，手指难以进入，发生率为5%~17%[39,40]，多见于肥胖患者。造口狭窄常见的诱因包括术中皮肤开口过小、筋膜切除过少、造口周围皮肤感染等。预防术后造口狭窄的措施包括术中造口处皮肤开口合适，切除足够范围的筋膜，一般以造口脱出后可容纳两根手指的松紧度为宜。术中应保持造口段肠管的血运良好，以免引起造口肠段缺血坏死、形成瘢痕。手术后要加强造口周围皮肤的护理，防止感染以及造口周围瘢痕形成。4．肠造口远端废用性萎缩肠造口后，随着时间的推移，造口近端和远端的肠管都发生适应性改变，根据用进废退原则，近端肠管逐渐增粗，肠壁肥厚，远端肠管肠壁菲薄，管径减小，蠕动减慢，分泌物减少。由于直肠不参与排便过程，导致吻合口狭窄发生，造口还纳后患者出现腹胀、腹痛、排便功能障碍，严重者出现肠梗阻情况。研究发现[41]造口远端肠管平滑肌的强度和面积都显著减少，可能是导致远端肠管蠕动减弱的原因。回肠末端处于乏氧环境状态，回肠造口后致使肠腔暴露于空气环境中，肠腔内的菌群结构及其丰度发生变化，肠道黏膜的屏障功能也随之发生改变。有研究通过对回肠造口两端的肠道内容物进行16SrRNA基因分析发现，造口远端回肠黏膜细菌负荷和微生物多样性均显著减少。而且远端回肠中厚壁菌门的相对丰度显著降低，拟杆菌门、γ-变形杆菌门的丰度显著增加[42]。微生物代谢组学分析表明，在回肠造口术前后，肠道菌群从严格厌氧菌变为兼性厌氧菌，并在回肠