护理书写规范制度

PAGE护理书写规范制度一、总则1.目的护理书写是护理工作的重要组成部分，准确、及时、完整的护理记录不仅反映了患者的病情变化和护理过程，也是医护人员沟通协作、医疗纠纷处理及护理质量控制的重要依据。为规范护理书写行为，提高护理书写质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各科室护理人员在护理工作中涉及的各种护理文书书写。3.基本原则护理书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。记录应使用医学术语，体现专科特点，符合相关法律法规及行业标准要求。二、护理文书种类及书写要求（一）体温单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、特殊治疗及护理措施等。2.书写要求体温、脉搏曲线的绘制：用蓝黑墨水笔绘制，符号要清晰。口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示；脉搏以红“●”表示，相邻温度或脉搏用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下次体温与降温前体温相连。呼吸记录：用蓝黑墨水笔以阿拉伯数字记录，相邻呼吸次数用蓝线相连。血压记录：以分数式记录，即收缩压/舒张压，单位为mmHg。出入量记录：每24小时总结填写在前一日相应栏内。大便次数记录：每24小时总结填写在前一日相应栏内。体重记录：新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少测量一次，体重以千克为单位，填入相应栏内。（二）医嘱单1.长期医嘱单记录内容：包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求：长期医嘱内容及起始、停止时间由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。护士执行长期医嘱后，应在相应栏内签全名。执行时间应具体到分钟。2.临时医嘱单记录内容：包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求：临时医嘱由医师直接书写在临时医嘱单上。临时医嘱内容及下达时间应当具体到分钟。护士执行临时医嘱后，应及时在相应栏内签全名，并注明执行时间。临时备用医嘱（sos）：仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后方失效。护士每次执行后，应在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。（三）护理记录单1.一般患者护理记录记录内容：根据患者病情变化及护理措施，动态记录患者的生命体征、病情观察、护理措施及效果、出入量等。书写要求：护理记录应使用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰，不得涂改、刮擦、挖补。采用PIO格式记录，即问题（Problem）、措施（Intervention）、结果（Outcome）。每班至少记录一次，病情变化时应随时记录。记录时间应具体到分钟。记录内容应客观、真实、准确，避免使用模糊不清、不确定的语言。2.危重患者护理记录记录内容：除一般患者护理记录内容外，还应详细记录患者的病情变化、抢救经过、特殊治疗及护理措施、用药情况、出入量等。书写要求：应使用专用的危重患者护理记录单，由专人负责记录。记录要及时、准确、完整，不得遗漏重要信息。记录频率应根据患者病情而定，病情不稳定时应随时记录，病情稳定后可适当延长记录间隔时间，但至少每2小时记录一次。记录过程中应保持连续性，体现病情的动态变化。（四）手术护理记录单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术前诊断、术后诊断、麻醉方式、手术医生、巡回护士、器械护士、手术用物清点情况、术中输血输液情况、患者出手术室时间等。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后即时完成。记录内容应真实、准确，与手术过程相符。手术用物清点应双人核对，准确记录，如有不符应详细注明原因及处理情况。巡回护士和器械护士应在记录单上签名确认。三、护理书写流程（一）记录时间要求1.护理记录应及时、准确，不得提前或延迟记录。2.抢救患者时，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）记录内容审核1.护士完成护理记录后，应由责任护士进行初审，检查记录内容是否完整、准确、客观，符合书写要求。2.护士长应定期对护理记录进行抽查审核，发现问题及时反馈并督促整改。3.护理部应不定期对护理记录进行质量检查，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施。（三）记录保存与查阅1.护理文书应妥善保存，按照病历管理相关规定进行归档。2.体温单、医嘱单、护理记录单等应按日期顺序排列，整齐装订，保存期限按照国家有关规定执行。3.需要查阅护理文书时，应按照医院相关规定办理查阅手续，查阅人员不得擅自涂改、销毁护理文书。四、护理书写质量控制（一）建立质量监控小组成立由护理部主任、护士长及护理骨干组成的护理书写质量监控小组，负责定期对护理书写质量进行检查、评估和指导。（二）质量检查标准1.完整性：护理文书记录内容应完整，无遗漏重要信息。2.准确性：记录内容应准确无误，数据准确，医学术语使用规范。3.及时性：记录应及时，符合规定的时间要求。4.规范性：书写格式、字体、签名等应符合规范要求。（三）质量检查方法1.定期检查：护理部每月组织一次护理书写质量全面检查，护士长每周对本科室护理书写进行检查。2.不定期抽查：护理部及护士长不定期对护理文书进行抽查，重点检查危重患者护理记录、手术护理记录等。3.专项检查：针对护理书写中存在的突出问题，如记录不规范、内容不准确等，进行专项检查。（四）质量反馈与整改1.每次质量检查后，应及时将检查结果进行反馈，指出存在的问题及不足之处。2.责任护士应针对反馈的问题及时进行整改，护士长负责跟踪整改情况，确保问题得到有效解决。3.对护理书写质量持续不达标或存在严重问题的护士，应进行批评教育，并纳入绩效考核。五、护理书写的法律责任1.护理人员应严格遵守护理书写规范制度，确保护理文书的真实性、准确性和完整性。因护理书写不当导致的医疗纠纷或法律问题，由相关责任人承担相应法律责任。2.严禁护