护理文书制度及规范

PAGE护理文书制度及规范一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。规范护理文书书写，旨在保证护理文书的客观、真实、准确、完整、及时、规范，为医疗、护理、教学、科研、管理及法律提供重要依据，促进护理质量的持续改进，保障患者的合法权益。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理活动中形成的各种护理文书，包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病室交班报告等。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保护理文书的合法性和规范性。2.客观真实原则护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果，不得伪造、篡改或隐瞒。3.准确完整原则记录内容准确无误，项目齐全，字迹清晰，不得遗漏重要信息。4.及时有效原则护理文书应在规定时间内完成，不得拖延，以保证信息的时效性和有效性。5.保密原则保护患者隐私，对护理文书中的患者信息严格保密，不得泄露。二、护理文书书写要求（一）书写规范1.书写工具应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写，保持字迹清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水书写。2.书写内容体温单：应按照规定的格式和要求记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等信息，做到填写准确、完整，数据真实可靠。医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单，应准确记录医嘱内容，包括医嘱时间、医嘱内容、医生签名等，执行医嘱后护士应及时签名并注明执行时间。护理记录单：应详细记录患者的病情观察、护理措施及效果评价等内容，记录应及时、准确、客观，使用医学术语，体现专科特点。手术护理记录单：应在手术过程中及时记录患者的手术名称、手术时间、术中情况、麻醉方式、出入量等信息，确保记录与手术过程相符。病室交班报告：应在交班前完成，内容包括患者的姓名、床号、诊断、病情变化、护理措施及特殊情况等，语言简洁明了，重点突出。3.书写顺序护理文书应按照时间顺序依次书写，不得倒填或提前书写。（二）签名要求1.护理文书应由执行护理操作的护士本人签名，不得代签。2.签名应清晰可辨，注明护士的姓名、职称等信息。（三）修改要求1.护理文书书写过程中如有错字，应在错字上划双线，在其上方书写正确的字，并签名、注明修改时间。2.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.修改较多或整页重抄时，应注明“重抄”字样，并签名、注明日期。三、护理文书审核与管理（一）审核制度1.科室审核各科室护士长应定期对本科室护理文书进行检查审核，发现问题及时督促护士修改完善，并做好记录。2.护理部审核护理部应定期对全院护理文书进行抽查审核，对存在的问题进行分析总结，提出改进措施，并反馈给相关科室。3.终末病历审核病历归档前，科室应再次对护理文书进行审核，确保文书质量符合要求。医院病案管理部门在病历归档时应对护理文书进行终末审核，不符合要求的病历不予归档。（二）质量控制1.建立质量控制指标制定护理文书书写质量控制指标，如护理文书书写合格率、甲级病历率等，定期对指标进行统计分析，评估护理文书质量。2.定期检查与反馈护理部定期组织对护理文书的检查，检查结果进行全院通报，并将存在的问题反馈给相关科室，督促整改。3.持续改进针对护理文书书写中存在的问题，分析原因，制定改进措施，不断提高护理文书书写质量。（三）保管与查阅1.保管制度护理文书应妥善保管，按照病历管理的相关规定进行存放，防止丢失、损坏或篡改。2.查阅制度因医疗、教学、科研等需要查阅护理文书时，应按照医院相关规定办理查阅手续，查阅人员不得擅自将护理文书带出指定地点或泄露患者信息。四、护理文书的法律效力（一）法律依据护理文书作为医疗文书的重要组成部分，具有法律效力。《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规明确规定了护理文书在医疗事故技术鉴定、医疗纠纷处理等方面的重要作用。（二）举证责任在医疗纠纷案件中，护理文书是医疗机构证明自己医疗行为是否存在过错及与患者损害后果之间是否存在因果关系的重要证据之一。护理人员应严格按照规范书写护理文书，确保其真实性、完整性和合法性，以应对可能出现的法律纠纷。五、培训与教育（一）培训计划1.护理部应制定护理文书书写培训计划，定期组织护理人员进行培训，培训内容包括护理文书书写规范、法律法规、职业道德等。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。（二）新入职护士培训新入职护士应接受护理文书书写专项培训，使其熟悉护理文书书写的基本要求和规范，经考核合格后方可独立书写护理文书。（三）继续教育将护理文书书写纳入护理人员继续教育内容，定期进行知识更新和技能培训，不断提高护理人员的业务水平和法律意识。六、考核与奖惩（一）考核标准制定护理文书书写考核标准，从书写规范、内容质量、审核结果等方面进行量化考核，确保考核结果客观公正。（二）奖励措施对护理文书书写质量高、表现突出的护理人员给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等，激励护理人员积极提高护理文书书写水平。（三）惩罚措施对护理文书书写不符合要求的护理人员，视情节轻重给予批评教育、绩效扣分、暂停执业等处罚，督促其认真整改，提高文书质量。七、附则（一）解释权本制度由医院护理部负责解释。（二）修订与补充本制度