社区慢性病规范管理制度

PAGE社区慢性病规范管理制度一、总则（一）目的为加强社区慢性病管理，提高慢性病患者的健康水平，规范慢性病防治工作流程，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本社区实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本社区内所有慢性病患者的管理与服务工作，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病。（三）基本原则1.以人为本原则：以慢性病患者的健康需求为导向，提供全面、个性化的管理与服务。2.预防为主原则：强调慢性病的早期预防和干预，降低慢性病的发病率和死亡率。3.规范管理原则：严格按照国家相关法律法规和行业标准，规范慢性病管理的各个环节，确保管理质量。4.团队协作原则：社区卫生服务机构、居委会、志愿者等各方力量密切协作，共同做好慢性病管理工作。二、管理职责（一）社区卫生服务机构职责1.负责建立慢性病患者健康档案，对患者进行定期随访、健康评估和分类干预。2.为慢性病患者提供基本医疗服务，包括诊断、治疗、用药指导等，并根据病情及时转诊。3.组织开展慢性病防治知识宣传教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力。4.协助居委会开展慢性病管理相关工作，提供技术支持和业务指导。（二）居委会职责1.协助社区卫生服务机构开展慢性病患者信息收集、核实和登记工作。2.组织社区居民参与慢性病防治知识宣传教育活动，提高居民对慢性病的认识和重视程度。3.配合社区卫生服务机构做好慢性病患者的随访工作，督促患者按时就诊和服药。4.关注社区慢性病患者的生活状况，及时发现并反馈患者存在的困难和问题，协助解决。（三）志愿者职责1.在社区卫生服务机构和居委会的组织下，参与慢性病防治知识宣传活动，向居民普及健康知识。2.协助社区卫生服务机构对慢性病患者进行随访，了解患者的健康状况和生活需求，给予关心和帮助。3.参与社区慢性病患者康复活动的组织和实施，鼓励患者积极参与康复训练，提高生活质量。三、慢性病患者健康档案管理（一）档案建立1.社区卫生服务机构在为居民提供首次医疗卫生服务时，为其建立慢性病患者健康档案。档案内容包括个人基本信息、健康体检表、慢性病随访记录、诊疗记录等。2.健康档案应采用纸质档案与电子档案相结合的方式进行管理，确保档案信息的完整性和准确性。（二）档案更新1.社区卫生服务机构定期对慢性病患者健康档案进行更新，及时记录患者的病情变化、治疗情况、用药情况等信息。2.患者就诊时，医生应将诊疗信息及时录入健康档案，确保档案信息的实时更新。（三）档案保管1.纸质档案由社区卫生服务机构指定专人负责保管，按照档案管理的相关规定进行存放，确保档案的安全和完整。2.电子档案应采用安全可靠的存储设备进行备份，并定期进行数据维护，防止数据丢失或损坏。四、慢性病患者随访管理（一）随访频次1.高血压患者：血压控制平稳者，每3个月随访1次；血压控制不满意者，每2周随访1次，连续2次血压控制不满意者，建议转诊。2.糖尿病患者：血糖控制平稳者，每3个月随访1次；血糖控制不满意者，每2周随访1次，连续2次血糖控制不满意者，建议转诊。3.其他慢性病患者：根据病情及患者实际情况，确定随访频次。（二）随访内容1.测量患者的血压、血糖、体重、腰围等基本健康指标，了解患者的病情变化。2.询问患者的症状、用药情况、饮食、运动、心理状态等，评估患者的生活方式和自我管理能力。3.对患者进行健康教育，提供慢性病防治知识和技能培训，提高患者的健康意识和自我保健能力。4.根据患者的病情和健康状况，给予相应的治疗建议和指导，如调整用药方案、增加运动等。（三）随访记录1.社区卫生服务机构的医务人员应及时、准确地记录随访信息，包括随访时间、患者基本信息、健康指标测量结果、症状询问情况、健康教育内容、治疗建议等。2.随访记录应使用统一的表格和规范的术语进行填写，确保记录的完整性和可读性。五、慢性病患者分类干预（一）血压控制不满意患者1.对血压控制不满意（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg）的患者，社区卫生服务机构应在2周内再次随访，了解患者的治疗依从性和血压变化情况。2.如患者依从性良好，应调整治疗方案，包括增加降压药物剂量、联合用药等，并在2周后再次随访，评估血压控制效果。3.如患者依从性差，应与患者沟通，了解其存在的困难和问题，给予针对性的指导和帮助，提高患者的治疗依从性。4.连续2次血压控制不满意者，应及时转诊至上级医疗机构，同时告知患者转诊的原因和注意事项。（二）血糖控制不满意患者1.对血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后血糖≥11.1mmol/L）的患者，社区卫生服务机构应在2周内再次随访，了解患者的饮食、运动、用药等情况。2.如患者饮食、运动等生活方式调整不当，应给予针对性的指导和建议，帮助患者改善生活方式。3.如患者用药不规范，应与患者沟通，强调规范用药的重要性，并指导患者正确用药。4.连续2次血糖控制不满意者，应及时转诊至上级医疗机构，同时告知患者转诊的原因和注意事项。（三）并发症患者1.对患有并发症的慢性病患者，社区卫生服务机构应加强随访频次，密切关注患者的病情变化。2.根据患者的并发症情况，给予相应的治疗建议和指导，如糖尿病足患者应指导其正确护理足部，避免感染等。3.对病情较重、需要进一步治疗的并发症患者，应及时转诊至上级医疗机构，并协助患者办理转诊手续。六、慢性病患者转诊管理（一）转诊指征1.血压、血糖等指标连续多次控制不满意，经社区卫生服务机构调整治疗方案后仍无改善者。2.出现严重并发症，如高血压患者出现脑出血、脑梗死等，糖尿病患者出现糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。3.病情复杂，社区卫生服务机构无法明确诊断和治疗的患者。（二）转诊流程1.社区卫生服务机构的医务人员根据患者的病情和转诊指征，填写转诊单，注明患者的基本信息、诊断、转诊原因等。2.转诊单经社区卫生服务机构负责人签字后，交患者或其家属，并告知患者或其家属转诊的医疗机构和注意事项。3.患者或其家属持转诊单到上级医疗机构就诊，上级医疗机构应优先安排就诊，并及时将患者的诊疗信息反馈给社区卫生服务机构。（三）转诊随访1.社区卫生服务机构在患者转诊后2周内进行随访，了解患者在上级医疗机构的就诊情况和治疗效果。2.如患者病情稳定，转回社区卫生服务机构继续治疗，社区卫生服务机构应根据上级医疗机构的治疗建议，调整治疗方案，继续为患者提供管理与服务。七、慢性病防治知识宣传教育（一）宣传内容1.普及慢性病防治知识，如高血压、糖尿病的病因、症状、治疗方法、饮食运动注意事项等。2.宣传慢性病的早期预防和干预措施，提高居民的自我保健意识。3.倡导健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。（二）宣传方式1.举办慢性病防治知识讲座，邀请专家为居民讲解慢性病防治知识，解答居民的疑问。2.发放慢性病防治宣传资料，如宣传手册、海报、折页等，向居民普及健康知识。3.利用社区宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，定期发布慢性病防治知识和健康信息。4.开展健康咨询活动，组织医务人员在社区内为居民提供免费的健康咨询服务。（三）宣传效果评估1.定期对慢性病防治知识宣传教育活动的效果进行评估，了解居民对慢性病防治知识的掌握程度和健康行为的改变情况。2.根据评估结果，调整宣传内容和方式，提高宣传教育的针对性和实效性。八、慢性病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢性病患者健康档案建档率：应达到[X]%以上。2.慢性病患者规范管理率：高血压、糖尿病患者规范管理率应达到[X]%以上。3.慢性病患者血压、血糖控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率应分别达到[X]%以上。4.慢性病患者转诊率：应控制在[X]%以内。（二）质量控制措施1.定期对社区卫生服务机构的慢性病管理工作进行检查和考核，包括健康档案管理、随访记录、分类干预、转诊管理等方面。2.