开医嘱相关制度与规范

PAGE开医嘱相关制度与规范一、总则1.目的本制度旨在规范医嘱开具行为，确保医疗服务的准确性、安全性和有效性，保障患者的合法权益，提高医疗质量，促进医院管理的规范化和科学化。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及医嘱开具的医疗科室、医护人员以及相关管理人员。3.依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱开具的基本原则1.合法性原则医嘱必须由具有相应执业资格的医师开具，医师应严格遵守法律法规，按照其执业范围和权限开具医嘱。2.合理性原则医师应根据患者的病情、诊断、治疗需要等综合因素，合理开具医嘱，确保治疗方案科学、合理、有效，避免过度医疗或不合理用药。3.准确性原则医嘱内容应准确无误，包括药品名称、剂量、用法、用量、治疗项目、检查检验项目等，不得使用模糊、歧义或易引起误解的表述。4.及时性原则医师应在患者诊疗过程中及时开具医嘱，确保治疗及时进行，不得延误病情。对于急危重症患者，应立即开具相应的抢救医嘱。5.一致性原则医嘱应与患者的病历、诊断、治疗计划等保持一致，避免出现医嘱与实际治疗不符的情况。三、医嘱开具的流程1.患者就诊患者挂号后前往相应科室就诊，医师对患者进行详细的病史询问、体格检查、诊断等工作。2.病情评估医师根据患者的病情进行综合评估，确定治疗方案和医嘱内容。对于复杂病情或疑难病例，可组织科室讨论或邀请上级医师会诊。3.医嘱开具医师在医院信息系统中按照规定格式准确录入医嘱内容，包括长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后失效的医嘱；临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行的医嘱。4.医嘱审核护士在执行医嘱前，应对医嘱进行审核。审核内容包括医嘱的合法性、合理性、准确性等。如发现医嘱存在问题，应及时与医师沟通，核实并纠正。5.医嘱执行护士按照审核无误的医嘱进行执行，严格遵守操作规程，确保治疗措施准确实施。执行医嘱后，应及时在医嘱执行单上签字，并注明执行时间。6.医嘱变更与停止医师如需变更医嘱，应及时在医院信息系统中修改，并向护士说明变更内容。如需停止医嘱，应明确注明停止时间。护士应根据变更或停止医嘱及时调整执行情况。7.医嘱记录与保存医嘱开具后，应在患者病历中进行准确记录。医院信息系统应妥善保存医嘱数据，以便查询、统计和分析。病历作为医疗档案的重要组成部分，应按照规定进行整理、归档和保管，保存期限应符合相关法律法规要求。四、医嘱开具的规范要求1.医嘱内容书写规范医嘱应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应使用通用名，不得使用商品名。确需使用商品名时，应在通用名后注明。剂量、用法、用量应准确规范，使用法定计量单位。例如，药品剂量应写明具体的重量或体积单位，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）等；用药时间应明确具体的给药频次，如每日3次（tid）、每日2次（bid）、每日1次（qd）、每8小时1次（q8h）等。治疗项目应明确具体的操作名称、部位、方法等，如手术名称应详细写明手术方式、病变部位等。检查检验项目应注明具体的项目名称、检查部位等，避免遗漏或错误。2.医嘱开具权限规范住院医师应在上级医师指导下开具医嘱，对于本科室常见疾病的常规治疗医嘱，可在上级医师审核同意后独立开具。主治医师应对下级医师开具的医嘱进行审核和指导，并根据患者病情调整治疗方案和医嘱。对于复杂病情或重大手术患者的医嘱，应由主治医师或副主任医师以上职称人员开具。副主任医师、主任医师应负责指导和审核本科室各类患者的医嘱，对疑难重症患者的治疗方案和医嘱进行把关，确保医疗质量和安全。进修医师、实习医师在上级医师指导下可书写简单的医嘱，但必须经上级医师审核签名后方可生效。进修医师、实习医师不得单独开具涉及重要治疗措施、高风险操作或特殊用药等关键医嘱。3.特殊医嘱开具规范抗菌药物医嘱：严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》开具抗菌药物医嘱。医师应根据患者的病情、病原菌种类及药敏试验结果等合理选用抗菌药物，明确抗菌药物名称、剂量、用法、用量及使用时间，避免滥用抗菌药物。麻醉药品和精神药品医嘱：开具麻醉药品和精神药品医嘱应严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规。医师应具备相应资质，并按照规定的品种、剂型、剂量、用法、用量开具，注明患者的诊断、病情及使用理由。麻醉药品和精神药品的使用应实行专册登记，详细记录患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、批号、使用日期、处方医师、发药人、复核人等信息。输血医嘱：医师开具输血医嘱前，应严格掌握输血适应证，对患者进行全面评估，向患者或其家属说明输血的目的、风险等，并签署输血治疗同意书。输血医嘱应明确输血种类、血型、数量等，同时注明输血前检查项目及结果，如血常规、血型鉴定、交叉配血试验等。输血过程中，医护人员应密切观察患者反应，及时处理输血不良反应。手术医嘱：手术医嘱应包括手术名称、手术时间、手术科室、手术医师、麻醉方式等详细信息。手术医师应在术前充分评估患者病情，制定完善的手术方案，并向患者或其家属详细说明手术风险、注意事项等，签署手术知情同意书。手术医嘱下达后，相关科室应做好术前准备工作，确保手术顺利进行。术后应及时开具术后医嘱，包括伤口护理、引流管护理、用药等内容，密切观察患者术后恢复情况。五、医嘱审核与监控1.审核主体与职责护士是医嘱审核的主要责任人，负责对医师开具的医嘱进行全面审核。护士应具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，熟悉各类疾病的治疗原则和护理要点，能够准确判断医嘱的合理性和准确性。科室护士长应定期对本科室医嘱审核情况进行检查和指导，确保医嘱审核工作质量。护士长应关注重点患者、特殊医嘱的审核情况，及时发现和解决审核过程中存在的问题。医院医务管理部门负责对全院医嘱审核工作进行监督和管理，定期组织检查和评估，对审核工作中存在的问题提出改进意见和建议，促进医嘱审核工作的规范化和标准化。2.审核内容与要点合法性审核：检查医嘱开具医师的资质是否符合要求，是否在其执业范围内开具医嘱；医嘱内容是否符合法律法规、医疗卫生行业标准以及医院相关规章制度的规定。合理性审核：评估医嘱的治疗方案是否合理，是否根据患者病情、诊断、身体状况等综合因素制定；用药是否合理，包括药物选择、剂量、用法、用量、用药时间等是否恰当，是否存在药物相互作用、配伍禁忌等问题；检查检验项目是否必要，是否符合诊疗规范和指南要求。准确性审核：核对医嘱内容书写是否准确无误，药品名称、剂量、用法、用量、治疗项目、检查检验项目等是否清晰明确，有无错别字、漏项、模糊不清或歧义的表述。一致性审核：审查医嘱与患者病历、诊断、治疗计划等是否一致，避免出现医嘱与实际治疗不符的情况。例如，医嘱中的治疗措施是否与病历中记录的病情变化及治疗方案相匹配，用药是否与诊断相符等。3.审核流程与方式护士在接到医师开具的医嘱后，应立即进行审核。审核时，护士应仔细阅读医嘱内容，对照上述审核要点进行逐一核对。如发现医嘱存在问题，应及时与医师沟通，通过电话、信息系统留言或直接到医师办公室等方式，核实并纠正医嘱。对于复杂病情或特殊医嘱，护士可组织科室护理小组进行讨论，共同审核医嘱。护理小组成员应充分发表意见，对医嘱的合理性、准确性等进行深入分析，确保医嘱质量。科室护士长应定期抽查本科室医嘱审核记录，检查护士审核工作是否认真负责，审核要点是否落实到位。对于审核中发现的共性问题或突出问题，护士长应及时组织科室人员进行讨论和培训，提高护士的审核能力和水平。医院医务管理部门通过定期检查、不定期抽查、病历质量评审等方式，对全院医嘱审核工作进行监督和管理。检查内容包括医嘱审核记录、审核发现的问题及处理情况、科室对审核问题的整改措施等。同时，医务管理部门可利用医院信息系统对医嘱数据进行统计分析，了解医嘱审核工作的整体情况，发现潜在的问题和风险，及时采取针对性措施加以解决。4.医嘱监控与持续改进医院建立医嘱监控机制，通过医院信息系统对医嘱的执行情况、用药合理性、检查检验项目完成情况等进行实时监控和动态分析。医务管理部门、药学部门、护理部门等相关职能科室应密切协作，及时发现医嘱执行过程中存在的问题，如医嘱未及时执行、用药错误、检查检验延误等，并采取有效措施进行处理。定期对医嘱质量进行评估，分析医嘱审核和执行过程中存在的问题及其原因，制定针对性的改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、整改期限等，确保改进工作落到实处。通过持续改进，不断提高医嘱质量，保障医疗安全。加强对医护人员的培训和教育，提高其对医嘱开具、审核、执行等相关制度和规范的认识和理解，增强责任意识和风险意识。培训内容应包括法律法规、行业标准、诊疗指南、医嘱书写规范、审核要点、药物知识等方面，采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果。六、医嘱的执行与记录1.医嘱执行要求护士在执行医嘱前，必须再次核对医嘱内容，确保准确无误。核对内容包括患者姓名、床号、住院号、医嘱内容、执行时间等。如发现疑问或与患者病情不符，应及时与医师沟通，核实后再执行。护士应严格按照医嘱要求准确执行各项治疗措施，遵守操作规程，确保医疗安全。对于有特殊要求的医嘱，如特殊用药方法、特殊检查准备等，护士应认真掌握并严格执行。执行医嘱后，护士应及时在医嘱执行单上签字，并注明执行时间。医嘱执行单应妥善保存，作为医疗护理记录的重要组成部分，以备查阅。对于口头医嘱，护士应在执行前向医师复述一遍，双方确认无误后方可执行。执行完毕后，护士应及时记录口头医嘱的内容、执行时间、执行护士签名等，并督促医师在规定时间内补记书面医嘱。抢救患者时，医师下达口头医嘱后，护士应立即执行，待抢救结束后6小时内，医师应据实补记医嘱。2.医嘱执行记录规范医嘱执行记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、工整，不得涂改。如有错误，应在错误处划双线，在上方书写正确内容，并签名注明修改日期。医嘱执行记录应包括日期、时间、医嘱内容、执行情况、执行护士签名等信息。日期和时间应精确到分钟，医嘱内容应准确抄写，执行情况应详细记录执行的具体操作、用药剂量、用药途径等，执行护士签名应清晰可辨。长期医嘱的执行记录应按照医嘱的执行频次进行，每日进行小结，每周进行总核对。临时医嘱的执行记录应在执行后及时填写，确保记录的及时性和准确性。对于使用输液泵、微量泵等设备执行的医嘱，应在设备使用记录中详细记录设备运行参数、用药剂量、用药时间等信息，并与医嘱执行记录相互印证。3.医嘱执行情况的报告与反馈护士在执行医嘱过程中，如发现患者出现不良反应或病情变化，应及时报告医师，并配合医师进行处理。同时，护士应详细记录患者的反应情况及处理过程，为后续的医疗决策提供参考。科室应建立医嘱执行情况报告制度，护士应定期向护士长报告本科室医嘱执行情况，包括医嘱执行的准确性、及时性、存在的问题及处理措施等。护士长应及时掌握科室医嘱执行动态，对存在的问题进行分析和总结，采取有效措施加以改进。医院医务管理部门、护理管理部门等应定期收集和分析全院医嘱执行情况报告，了解医嘱执行过程中的整体情况和存在的共性问题，及时反馈给相关科室，并提出改进建议和要求。通过加强医嘱执行情况的报告与反馈，促进医疗质量的持续提升。七、医嘱的变更与停止1.医嘱变更的条件与程序医师在患者治疗过程中，如因病情变化、治疗方案调整等原因需要变更医嘱，应及时进行变更。变更医嘱应具有充分的临床依据，医师应在评估患者病情后决定变更内容，并向护士说明变更的理由和注意事项。医师在医院信息系统中按照规定格式修改医嘱内容，修改后应再次核对无误，并注明变更时间。同时，医师应及时告知护士医嘱变更情况，确保护士能够准确执行变更后的医嘱。2.医嘱停止的条件与程序当患者病情好转、治愈、出院或医嘱不再适用时，医师应及时停止医嘱。医师应在医院信息系统中注明停止时间，并向护士说明停止医嘱的原因。护士在接到医师停止医嘱的通知后，应停止执行相关医嘱，并在医嘱执行单上注明停止时间。同时，护士应检查该医嘱项下的所有执行记录是否完整，如有未执行的医嘱，应及时与医师沟通，核实处理。3.特殊情况的医嘱变更与停止在紧急情况下，医师可口头变更或停止医嘱，但应在事后及时补记书面医嘱。护士在执行口头变更或停止医嘱后，应督促医师尽快补记，并在补记后的医嘱上签字确认。对于跨科室治疗的患者，涉及医嘱变更或停止时，相关科室医师应及时沟通协调，确保医嘱信息的准确传递和执行的一致性。例如，患者从一个科室转入另一个科室，转出科室医师应在转出前将患者的医嘱情况详细告知转入科室医师，并协助办理医嘱交接手续；转入科室医师应根据患者病情及时调整医嘱，并通知护士执行。八、医嘱的保存与查阅1.医嘱保存要求医院信息系统应妥善保存医嘱数据，保存期限应