家庭医生工作制度规范

PAGE家庭医生工作制度规范一、总则（一）目的为了规范家庭医生服务行为，提高服务质量，保障居民健康权益，特制定本工作制度规范。（二）适用范围本规范适用于本公司/组织内所有从事家庭医生工作的人员。（三）基本原则1.以居民健康为中心，提供全面、连续、综合的医疗卫生服务。2.遵循医学科学规律，规范诊疗行为，确保医疗安全。3.注重团队协作，充分发挥家庭医生团队的整体优势。4.尊重居民意愿，保护居民隐私，提供个性化服务。二、家庭医生团队组建与职责（一）团队构成家庭医生团队由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，根据工作需要可配备药师、康复治疗师等专业人员。（二）职责分工1.家庭医生负责为签约居民提供基本医疗服务，包括常见疾病的诊治、慢性病管理、健康指导等。制定个性化的健康管理计划，定期对签约居民进行健康评估和随访。协助居民预约上级医疗机构的专家门诊、检查检验等服务。参与社区公共卫生服务工作，如健康教育、预防接种、传染病防控等。2.社区护士协助家庭医生进行健康评估和随访，为居民提供护理服务，如伤口换药、注射、康复指导等。开展社区慢性病患者的护理管理，指导患者正确用药和自我护理。参与社区预防保健工作，如儿童保健、妇女保健、老年保健等。负责家庭医生团队的物资管理和消毒隔离工作。3.公共卫生医师负责社区公共卫生服务项目的组织实施和管理，如居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病防控、慢性病管理、严重精神障碍患者管理、妇幼健康管理、老年健康管理等。对家庭医生团队进行公共卫生业务培训和指导。协助家庭医生开展健康评估和随访，提供公共卫生相关的技术支持。4.其他专业人员药师负责为居民提供合理用药指导，审核家庭医生开具的处方，参与药物不良反应监测。康复治疗师负责为有康复需求的居民提供康复治疗服务，指导家庭康复训练。三、签约服务管理（一）签约对象辖区内常住居民，以老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为优先签约对象。（二）签约方式1.居民可通过现场签约、电话签约、网络签约等方式与家庭医生团队签订服务协议。2.签约服务协议应明确服务内容、服务期限、双方权利义务等条款。（三）服务内容1.基本医疗服务常见病、多发病的诊治。慢性病的规范化管理，包括病情监测、用药指导、康复指导等。中医适宜技术服务。家庭病床服务。优先预约上级医疗机构专家门诊、检查检验等服务。2.公共卫生服务居民健康档案管理。健康教育与健康促进。预防接种。传染病防控。慢性病患者健康管理。严重精神障碍患者管理。妇幼健康管理。老年健康管理。中医药健康管理。3.个性化健康管理服务根据居民健康需求，提供个性化的健康管理方案，如运动指导、营养咨询、心理干预等。（四）服务流程1.签约居民向家庭医生团队提出服务需求。2.家庭医生团队对居民进行健康评估，制定个性化的服务计划。3.按照服务计划为居民提供相应的医疗服务和健康管理服务。4.定期对居民进行随访，了解服务效果，及时调整服务计划。（五）服务质量考核1.建立健全服务质量考核机制，定期对家庭医生团队的服务质量进行考核。2.考核内容包括服务数量、服务质量、居民满意度等。3.考核结果与家庭医生团队的绩效挂钩，对服务质量优秀的团队给予奖励，对服务质量不达标的团队进行督促整改。四、医疗服务规范（一）诊疗规范1.家庭医生应严格遵守国家医疗卫生相关法律法规、诊疗规范和临床指南，规范诊疗行为。2.认真询问病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，准确诊断疾病。3.根据病情制定合理的治疗方案，优先选择安全、有效、经济的治疗方法。4.严格掌握药物适应证、禁忌证和用法用量，合理用药，避免滥用抗生素和激素。（二）病历书写规范1.按照卫生部《病历书写基本规范》的要求，认真书写门诊病历和家庭病床病历。2.病历内容应完整、准确、清晰，包括患者基本信息、病史、症状、体征、诊断、治疗经过等。3.及时记录患者的病情变化、治疗效果和调整治疗方案等情况。（三）医疗安全管理1.加强医疗安全意识教育，提高家庭医生团队成员的医疗安全防范能力。2.严格执行医疗质量安全核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等。3.加强医疗风险评估和管理，对可能存在的医疗风险及时采取防范措施。4.规范医疗废物管理，严格按照相关规定进行分类收集、暂存和转运。五、慢性病管理规范（一）慢性病筛查与诊断1.对签约居民进行慢性病筛查，包括血压、血糖、血脂、体重等指标的检测。2.按照国家慢性病诊断标准，对筛查出的慢性病患者进行确诊，并建立慢性病患者健康档案。（二）慢性病管理计划制定1.根据慢性病患者的病情和健康状况，制定个性化的慢性病管理计划。2.管理计划应包括病情监测、用药指导、饮食控制、运动锻炼、心理干预等内容。（三）慢性病随访管理1.定期对慢性病患者进行随访，了解患者病情变化、治疗依从性和生活方式改变情况。2.对随访中发现的问题及时进行处理，如调整治疗方案、给予健康教育指导等。3.按照国家规定的慢性病管理规范，对慢性病患者进行分类管理，如高血压患者分为低危、中危、高危三个等级，糖尿病患者分为病情稳定、病情波动、并发症三个类别，分别采取不同的随访管理措施。（四）慢性病患者健康评估1.每年对慢性病患者进行一次全面的健康评估，包括身体状况、心理状况、生活质量等方面的评估。2.根据健康评估结果，调整慢性病管理计划，提高慢性病管理效果。六、健康教育与健康促进规范（一）健康教育内容1.普及健康素养基本知识和技能，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。2.宣传常见疾病的防治知识，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤等。3.开展妇幼健康、老年健康、儿童健康等方面的健康教育。4.传播中医药养生保健知识。（二）健康教育形式1.举办健康讲座，定期为居民讲解健康知识。2.发放健康教育宣传资料，如宣传手册、折页、海报等。3.利用社区宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，宣传健康知识。4.开展个体化健康教育，针对居民的健康问题进行一对一的指导。（三）健康促进活动1.组织开展健康促进社区创建活动，营造健康的社区环境。2.鼓励居民参与全民健身活动，提高居民的健康水平。3.开展戒烟限酒、控油控盐等专项行动，引导居民养成健康的生活方式。七、公共卫生服务规范（一）居民健康档案管理1.按照国家居民健康档案管理规范，为辖区内居民建立统一、规范的电子健康档案。2.健康档案内容应包括居民基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录、医疗卫生服务记录等。3.定期对健康档案进行更新和维护，确保档案信息的准确性和完整性。（二）预防接种1.按照国家免疫规划程序，为辖区内适龄儿童提供预防接种服务。2.做好预防接种前的告知、登记、预约等工作，确保接种安全。3.严格执行预防接种操作规程，做好疫苗接种后的观察和不良反应处理。4.建立健全预防接种档案，记录接种疫苗的种类、剂次、时间等信息。（三）传染病防控1.开展传染病监测，及时发现、报告和处理传染病疫情。2.做好传染源管理，对传染病患者进行隔离治疗，对密切接触者进行医学观察。3.加强疫点疫区消毒，防止传染病传播扩散。4.开展传染病防控知识宣传教育，提高居民的自我防护意识。（四）慢性病患者健康管理1.按照国家慢性病患者健康管理规范，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行规范化管理。2.定期为慢性病患者进行随访，监测病情变化，提供用药指导、饮食控制、运动锻炼等方面的健康教育。3.对慢性病患者进行分类管理，根据病情严重程度和控制情况，采取不同的管理措施。（五）严重精神障碍患者管理1.对辖区内严重精神障碍患者进行登记、建档和管理。2.定期对严重精神障碍患者进行随访，了解患者病情变化、治疗依从性和康复情况。3.协助精神卫生医疗机构做好严重精神障碍患者的治疗和康复工作，督促患者按时服药和接受康复治疗。4.加强对严重精神障碍患者的监护人培训，提高监护人的监护能力。（六）妇幼健康管理1.为辖区内孕产妇提供孕期保健、产后访视等服务。2.开展儿童保健服务，包括新生儿访视、儿童定期健康体检、生长发育监测等。3.做好妇幼健康信息统计和上报工作，及时掌握辖区内妇幼健康状况。（七）老年健康管理1.为辖区内65岁及以上老年人提供健康管理服务，包括健康体检、健康指导等。2.每年为老年人进行一次免费健康体检，包括体格检查、实验室检查、影像学检查等。3.根据老年人的健康状况，提供个性化的健康指导，如合理饮食、适量运动、预防跌倒等。（八）中医药健康管理1.为辖区内65岁及以上老年人提供中医药健康管理服务，包括中医体质辨识和中医药保健指导。2.按照国家中医药健康管理服务规范，对老年人进行中医体质辨识，根据体质类型提供相应的中医药保健指导。3.开展中医药健康知识宣传教育，推广中医药养生保健方法。八、信息化管理规范（一）信息系统建设1.建立家庭医生签约服务信息系统，实现居民健康档案、签约服务、医疗服务、公共卫生服务等信息的互联互通和共享。2.信息系统应具备居民基本信息管理、健康档案管理、签约服务管理、医疗服务管理、公共卫生服务管理、绩效考核管理等功能模块。（二）信息录入与维护1.家庭医生团队成员应及时将居民健康信息、签约服务信息、医疗服务信息、公共卫生服务信息等录入信息系统。2.定期对信息系统中的数据进行审核和维护，确保数据的准确性和完整性。（三）信息安全管理1.加强信息安全意识教育，提高家庭医生团队成员的信息安全防范能力。2.建立健全信息安全管理制度，规范信息系统操作流程，防止信息泄露和丢失。3.采取必要的信息安全技术措施，如防火墙、入侵检测、数据加密等，保障信息系统的安全运行。九、绩效考核与激励机制（一）绩效考核指标1.服务数量指标，如签约居民数量、诊疗人次、随访次数等。2.服务质量指标，如医疗服务质量、公共卫生服务质量、居民满意度等。3.工作效率指标，如出诊及时率、预约成功率等。4.成本控制指标，如医疗费用控制、药品比例控制等。（二）绩效考核方法1.定期对家庭医生团队进行绩效考核，考核周期为月度、季度或年度。2.绩效考核采用定量考核与定性考核相结合的方法，定量考核依据各项绩效考核指标进行评分，定性考核根据工作表现、居民评价等进行综合评价。3.绩效考核结果应及时反馈给家庭医生团队，并与团队成员的绩效奖金、晋升、评优等挂钩。（三）激励机制1.设立绩效奖金，根据绩效考核结果发放绩效奖金，对表现优秀的家庭医生团队和个人给予奖励。2.对在家庭医生工作中表现突出的个人，给予表彰和奖励，如授予荣誉称号、晋升职称等。3.建立家庭医生职业发展通道，为家庭医生提供培训、进修、学术交流等机会，鼓励家庭医生不断提升业务水平。十、培训与继续教育规范（一）培训内容1.医疗卫生相关法律法规、政策文件。2.医学专业知识和技能，如常见疾病的诊治、慢性病管理、公共卫生服务等。3.沟通技巧、团队协作能力、医患