规范执行医嘱制度

PAGE规范执行医嘱制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，确保医疗安全，规范医嘱的开具、执行、审核及管理流程，提高医疗服务质量，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室以及相关医护人员。（三）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱开具规范（一）开具原则1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品使用说明书开具医嘱。2.医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者基本信息、日期、时间、医嘱内容、医师签名等。3.开具医嘱时应使用规范的医学术语和药品通用名称，不得使用自编、自造的缩写或代号。（二）开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情需要下达医嘱。医嘱下达后，应及时打印或书写在医嘱单上，并签名确认。2.对于急危重症患者，医师应立即下达口头医嘱，并在抢救结束后6小时内据实补记医嘱内容，并加以注明。口头医嘱执行护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。3.电子医嘱应按照医院信息系统规定的操作流程录入，录入后需经医师再次核对确认。（三）医嘱内容要求1.医嘱应包括长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱有效期在24小时以上，当医师注明停止时间后失效；临时医嘱有效期在24小时以内，应立即执行，注明执行时间并签名。2.长期医嘱内容包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（名称、剂量、用法等）、各种检查和治疗等。临时医嘱内容包括各种检查、检验、临时用药、手术、输血、会诊等。3.医嘱中药物治疗应明确药物名称、剂量、用法、用药时间等。对于特殊用药，如毒麻药品、精神药品、高危药品等，应严格按照相关管理规定开具。4.医嘱应根据患者病情变化及时调整，医师应在病程记录中说明调整医嘱的理由。三、医嘱执行规范（一）执行原则1.护士应严格按照医嘱内容准确、及时执行医嘱，不得擅自更改或不执行医嘱。2.执行医嘱时应遵循“三查七对”原则，即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.执行医嘱过程中如发现疑问或医嘱错误，应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。如遇紧急情况需要执行口头医嘱，应按照上述口头医嘱执行流程进行。（二）执行流程1.护士接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，确认无误后在医嘱单上签名，并注明执行时间。2.对于需要用药的医嘱，护士应严格按照药品操作规程进行配药、给药。给药时应再次核对患者信息及药物信息，确保用药安全。3.对于各种检查、检验医嘱，护士应协助患者做好准备工作，如告知患者检查注意事项、预约检查时间等，并及时将检查结果反馈给医师。4.对于手术、输血等医嘱，护士应按照手术及输血护理常规进行准备和配合工作，确保手术及输血安全顺利进行。（三）执行记录1.护士应在执行医嘱后及时在护理记录单上记录执行情况，包括执行时间、执行内容、执行者签名等。记录应准确、清晰、完整，以便于查询和追溯。2.对于特殊用药、特殊治疗等执行情况，应详细记录用药反应、治疗效果等信息。3.护理记录单应妥善保存，按照医院病历管理规定归档，以备查阅。四、医嘱审核规范（一）审核原则1.为确保医嘱的合理性、准确性和安全性，应对医嘱进行严格审核。审核工作应贯穿于医嘱开具、执行的全过程。2.审核人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉医疗卫生法律法规、诊疗规范和药品使用说明书等。3.审核过程应客观、公正、严谨，发现问题及时与医师沟通并督促其改正。（二）审核流程1.医师开具医嘱后，护士在执行前应对医嘱进行初步审核。审核内容包括医嘱的合理性、完整性、准确性等。如发现问题，应及时与医师联系，核实后进行修改。2.科室护士长或责任组长应定期对本科室医嘱进行审核，重点审核长期医嘱的合理性、用药安全性等。审核后应在医嘱审核记录单上签名，并注明审核意见。3.医院护理质量管理部门应定期对全院医嘱进行抽查审核，对审核中发现的问题进行汇总分析，并反馈给相关科室和部门，督促其整改。4.药剂科应参与医嘱审核工作，重点审核医嘱中药物的使用合理性，包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍禁忌等。对不合理用药医嘱及时与医师沟通，提出调整建议。（三）审核内容1.医嘱的合理性：包括诊断与治疗的相符性、治疗方案的科学性、药物选择的合理性等。2.医嘱的完整性：检查医嘱内容是否齐全，各项信息是否准确无误。3.医嘱的准确性：核对药物剂量、用法、用药时间等是否准确，避免因剂量错误、用法不当等导致医疗事故。4.用药安全性：审查医嘱中是否存在药物过敏史、药物相互作用、特殊人群用药禁忌等问题，确保患者用药安全。5.检查、检验医嘱的必要性：评估各项检查、检验医嘱是否符合患者病情需要，避免不必要的检查和检验。五、医嘱管理规范（一）医嘱变更与停止1.医师如需变更医嘱，应在原医嘱的最后一行下面书写新的医嘱，并签名注明日期和时间。变更后的医嘱应及时通知护士执行。2.医师如需停止医嘱，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到停止医嘱通知后，应停止执行该医嘱，并在护理记录单上注明停止时间。3.对于长期医嘱的变更或停止，医师应在病程记录中说明理由。（二）医嘱重整1.当患者转科、手术、出院等需要重整医嘱时，应由医师按照重整医嘱的格式要求进行书写。重整医嘱应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用红笔书写“重整医嘱”，然后将有效的长期医嘱按原日期顺序抄录在红线下，如有空格应划一斜线。2.重整医嘱后，护士应核对无误后在重整医嘱单上签名，并按照新的医嘱执行。（三）医嘱归档与保存1.医嘱单应按照规定的格式和内容填写，字迹清晰、工整，不得涂改。如有涂改，应由医师在涂改处签名并注明日期。2.医嘱单应随病历一起归档保存，保存期限按照医院病历管理规定执行。一般病历保存期限为不少于30年，特殊病历应按照相关法律法规要求延长保存期限。3.医院应建立医嘱电子档案系统，对电子医嘱进行备份和存储，确保医嘱信息的安全性和完整性，便于查询和统计分析。六|、监督与考核（一）监督机制1.医院成立医嘱管理监督小组，由医务科、护理部、药剂科等相关部门人员组成。监督小组负责定期对全院医嘱执行情况进行检查和监督，发现问题及时督促整改。|2.各科室应设立医嘱执行情况自查制度，科室负责人应定期组织对本科室医嘱执行情况进行自查，发现问题及时纠正，并将自查结果上报医院相关部门。3.医院应建立投诉举报机制，鼓励患者及家属对医嘱执行过程中的违规行为进行投诉举报。对于投诉举报事项，应及时进行调查处理，并将处理结果反馈给投诉举报人。（二）考核办法1.将医嘱执行情况纳入医院医疗质量考核指标体系，对各科室和医护人员进行考核。考核内容包括医嘱开具的合理性、准确性，医嘱执行的及时性、准确性，医嘱审核的落实情况等。2.对于在医嘱管理工作中表现优秀的科室和个人，给予表彰和奖励；对于违反医嘱制度，导致医疗差错或事故的科室和个人，按照医院相关规定进行严肃处理。3.考核结果应与科室绩效、个人职称晋升、评优评先等挂钩，充分发挥考核的激励和约束作用，促进医嘱制度的严格执行。七、培训与教育（一）培训计划1.医院应制定医嘱管理培训计划，定期组织医护人员进行培训。培训内容包括法律法规、诊疗规范、医嘱制度、药品知识等。2.培训计划应根据不同岗位和层次的需求进行制定，确保培训的针对性和实效性。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式。3.新入职医护人员应接受医嘱管理相关知识的岗前培训，经考核合格后方可上岗。（二）教育内容1.法律法规教育：组织医护人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，增强法律意识，规范医疗行为。2.诊疗规范教育：定期开展诊疗规范培训，使医护人员熟悉各种疾病的诊断标准、治疗原则和护理常规，确保医嘱开具和执行符合诊疗规范要求。3.医嘱制度教育：详细讲解医嘱制度的各项内容，包括医嘱开具、执行、审核、管理等流程，使医护人员深刻理解医嘱制度的重要性，严格按照制度执行。4.药品知识教育：加强药品知识培训，使医护人员了解各类药品的适应证、禁忌证、剂量、用法、不良反应、药物相互作用等，提高合理用药水平。（三）培训效果评估1.建立培训效果评估机制，定期对培训效果进行评估。评估方式可采用