门急诊病历书写规范制度

PAGE门急诊病历书写规范制度一、总则（一）目的为加强门急诊病历书写管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本规范制度适用于本医疗机构内所有从事门急诊医疗工作的医师、护士及相关工作人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.门急诊病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.门急诊病历书写应当字迹清楚，工整，避免涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.门急诊病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。二、门急诊病历的基本要求（一）病历内容门急诊病历内容包括门急诊病历首页（封面）、病历记录、检查检验报告、医学影像检查资料等。（二）首页（封面）填写1.患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系方式等基本信息应当准确无误。2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、初步诊断、处理意见等应当填写完整。（三）病历记录1.病历记录应当按照时间顺序书写，包括就诊时间、病情变化、诊疗经过、医嘱等。2.医师应当根据患者病情及时书写病历记录，门急诊病历原则上应当在接诊后及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。4.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（四）检查检验报告1.检查检验报告应当及时归入门急诊病历，并按照规定的格式和内容书写。2.医师应当认真阅读检查检验报告，分析结果，提出诊断意见，并记录在病历中。3.对检查检验结果有疑问的，应当及时与相关科室或检查检验部门沟通，进行复查或进一步检查。（五）医学影像检查资料1.医学影像检查资料应当及时归入门急诊病历，并按照规定的格式和内容书写。2.医师应当认真阅读医学影像检查资料，分析结果，提出诊断意见，并记录在病历中。3.对医学影像检查结果有疑问的，应当及时与相关科室或检查检验部门沟通，进行复查或进一步检查。三、门急诊病历书写规范（一）门急诊病历首页书写规范1.患者姓名应当使用真实姓名，无姓名者可填写“无名氏”，并在姓名后加括号注明性别、年龄。2.性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、联系方式等应当填写完整。3.就诊时间应当具体到年、月、日、时、分。4.科别应当填写患者就诊的具体科室。5.主诉应当简明扼要地描述患者就诊的主要原因和症状，字数一般不宜超过20个字。6.现病史应当详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，主要症状的特点、变化及伴随症状，诊疗经过等。7.既往史应当详细描述患者过去的健康状况，包括疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。8.过敏史应当详细列出患者对药物、食物、环境等过敏的情况。9.体格检查应当按照系统顺序进行书写，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和重要的阴性体征。10.初步诊断应当根据患者的症状、体征、检查检验结果等综合分析后作出，诊断名称应当规范、准确。11.处理意见应当包括治疗措施、用药情况、检查检验项目、饮食建议、休息建议等。（二）门急诊病历记录书写规范1.病历记录应当按照时间顺序书写，每次记录应当注明记录时间。2.医师应当根据患者病情及时书写病历记录，记录内容应当客观、真实、准确、完整。3.病历记录应当使用钢笔、中性笔或签字笔书写，可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用易褪色的书写材料。4.病历记录应当字迹清楚，工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。5.病历记录应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。6.病历记录应当按照规定的格式和内容书写，包括病情变化、诊疗经过、医嘱等。7.病情变化应当详细记录患者症状、体征的变化，治疗效果及不良反应等。8.诊疗经过应当详细记录医师对患者进行的检查、诊断、治疗措施及调整情况等。9.医嘱应当准确、清晰地书写，包括药物名称、剂量、用法、用量、用药时间、检查检验项目等。医嘱应当由医师签名，并注明开具时间。（三）门急诊病历特殊情况书写规范1.急诊抢救病历书写应当及时、准确、完整，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.对急危重症患者，应当书写抢救记录。抢救记录应当在抢救结束后即刻由参加抢救的医师在规定时间内补记完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。3.对疑难病例，应当书写疑难病例讨论记录。讨论记录应当由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关医务人员对诊断、治疗进行讨论，分析病情，提出诊疗意见，并记录在病历中。4.对死亡病例，应当书写死亡记录。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。5.对转科患者，应当书写转科记录。转科记录应当在患者转科前由转出科室医师书写完成，内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、转科原因、转科医嘱等。转入科室医师应当在患者转入后及时查看患者，并书写转入记录。转入记录应当在患者转入后24小时内完成，内容包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、诊疗经过、转入原因、转入科室、转入医嘱等。四、门急诊病历的审核与管理（一）审核制度1.门急诊病历书写完成后，应当由上级医师或科室负责人进行审核。审核内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性等。2.审核医师应当认真阅读病历，对存在的问题及时提出修改意见，并签名确认。3.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）管理制度1.门急诊病历应当按照规定的格式和内容书写，并由相应医务人员签名。病历应当妥善保管，防止丢失、损坏。2.门急诊病历应当按照时间顺序排列，以便查阅。病历应当保存一定期限，具体期限按照国家有关规定执行。3.医疗机构应当建立门急诊病历质量监控机制，定期对门急诊病历质量进行检查、评估和分析，针对存在的问题及时采取措施加以改进。4.医疗机构应当加强对门急诊病历书写的培训和教育，提高医务人员的病历书写水平和质量意识。5.医疗机构应当建立门急诊病历书写奖惩制度，对病历书写质量高的医务人员给予表彰和奖励，对病历书写质量差的医务人员进行批评教育和处罚。五、门急诊病历的保密与隐私保护（一）保密制度1.医疗机构及其医务人员应当严格遵守医疗保密制度，保护患者的隐私。2.门急诊病历中涉及患者隐私的内容，应当严格保密，不得泄露给无关人员。3.因医疗工作需要查阅、复印门急诊病历时，应当按照规定的程序进行，并做好登记。查阅、复印病历的人员应当妥善保管病历，不得泄露患者隐私。（二）隐私保护措施1.医疗机构应当加强对医务人员的职业道德教育，提高医务人员的保密意识和隐私保护意识。2.医疗机构应当