门诊病历提交率制度规范

PAGE门诊病历提交率制度规范一、总则（一）目的为加强门诊病历管理，提高门诊病历提交率，确保医疗信息的完整性、准确性和可追溯性，保障医疗质量与安全，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构所有参与门诊诊疗工作的医务人员，包括医生、护士及其他相关医技人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，确保门诊病历管理工作合法合规。2.准确完整原则：门诊病历应真实、准确、完整地记录患者的诊疗过程，不得遗漏重要信息。3.及时提交原则：医务人员应在规定时间内将门诊病历提交至指定部门或系统，保证病历的时效性。4.保密安全原则：保护患者隐私，确保门诊病历信息的安全性，防止信息泄露。二、门诊病历的定义与内容要求（一）定义门诊病历是医务人员在门诊诊疗过程中形成的，记录患者病情、诊断、治疗等医疗活动的医疗文书。（二）内容要求1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等。2.主诉：患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征。3.现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、缓解或加重因素等。4.既往史：患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、过敏史等。5.个人史、家族史：与疾病相关的个人生活习惯、家族遗传病史等。6.体格检查：记录医生对患者进行体格检查的结果，包括生命体征、各系统检查等。7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等结果的记录。8.初步诊断：医生根据患者的症状、体征及检查结果做出的初步判断。9.诊疗计划：包括治疗方案、用药情况、进一步检查建议等。10.医生签名：负责诊疗的医生签名确认病历内容。三、门诊病历的书写规范（一）书写要求1.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）特殊情况处理1.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。3.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。四、门诊病历提交流程（一）实时提交1.医生在完成门诊诊疗后，应立即在电子病历系统中录入门诊病历信息，并确保信息准确无误。2.对于纸质门诊病历，医生应在诊疗结束后，按照病历书写规范要求，及时填写完整，并在规定时间内提交至门诊病历档案室或指定的病历收集点。（二）审核与补正1.门诊病历档案室或指定收集点收到病历后，应进行初步审核，检查病历内容是否完整、书写是否规范等。2.如发现病历存在问题，应及时通知相关医生进行补正。医生应在接到通知后的[X]个工作日内完成补正，并重新提交。（三）归档与存储1.审核通过的门诊病历，应按照规定的分类方法进行归档存储。纸质病历应存放在专门的病历档案柜中，电子病历应存储在医院的信息系统中，并定期进行备份。2.归档后的门诊病历应妥善保管，确保病历的安全性和可查阅性。病历的保存期限应符合国家法律法规及医疗卫生行业标准的要求。五、门诊病历提交率的统计与考核（一）统计方法1.医院信息管理部门应建立门诊病历提交率统计系统，每日自动统计各科室、各医生的门诊病历提交情况。2.统计指标包括每日提交病历数、应提交病历数、提交率等。提交率计算公式为：提交率=（提交病历数÷应提交病历数）×100%。（二）考核标准1.设定门诊病历提交率的考核目标值，如每月平均提交率不低于[X]%。2.对于提交率未达到考核目标值的科室和个人，将进行相应的考核扣分。具体扣分标准如下：当月提交率低于考核目标值[X]个百分点以内的，扣科室绩效分[X]分，扣个人绩效分[X]分。当月提交率低于考核目标值[X]个百分点以上的，扣科室绩效分[X]分，扣个人绩效分[X]分，并给予科室负责人警告处分。3.连续[X]个月提交率未达到考核目标值的科室，将在全院进行通报批评，并取消该科室当年的评优评先资格。（三）数据公示与反馈1.医院应定期在内部网站或公告栏公示各科室、各医生的门诊病历提交率统计数据，接受全体医务人员的监督。2.对于提交率较低的科室和个人，医院质量管理部门应及时与其沟通，了解原因，并给予相应的指导和帮助，促进其提高病历提交率。六、激励与惩罚措施（一）激励措施1.设立门诊病历提交率奖励制度，对提交率达到或超过考核目标值且表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励。每月评选出提交率排名前[X]的科室，给予科室奖金[X]元，并颁发“门诊病历提交先进科室”荣誉证书。每月评选出提交率排名前[X]的医生个人，给予个人奖金[X]元，并颁发“门诊病历提交先进个人”荣誉证书。2.在职称晋升、岗位聘任、评优评先等方面，将门诊病历提交率作为重要的参考指标。对于提交率高、病历质量好的医务人员，在同等条件下给予优先考虑。（二）惩罚措施1.对于门诊病历提交率未达到考核目标值的科室和个人，除按照考核标准进行扣分和绩效处罚外，还将视情节轻重给予相应的纪律处分。对于多次未达到提交率要求且态度不认真的个人，给予警告、诫勉谈话等处分。对于因病历提交问题导致医疗纠纷或严重后果的，将依法依规追究相关人员的责任。2.对门诊病历提交工作中存在弄虚作假、故意拖延等违规行为的科室和个人，一经查实，将严肃处理，给予从重处罚，并全院通报。七、培训与宣传（一）培训计划1.医院应定期组织门诊病历书写与提交相关的培训活动，提高医务人员的业务水平和责任意识。2.培训内容包括门诊病历书写规范、电子病历系统操作技能、病历提交流程及要求等。培训方式可采用集中授课、现场演示、案例分析等多种形式。3.新入职医务人员应在入职后[X]周内接受门诊病历书写与提交的专项培训，并经考核合格后方可独立开展门诊诊疗工作。（二）宣传教育1.医院应通过多种渠道，如内部培训、宣传海报、医院官网、微信公众号等，加强对门诊病历提交率制度规范的宣传教育，提高全体医务人员对制度的知晓率和重视程度。2.宣传内容应包括制度的目的、意义、具体要求及考核标准等，使医务人员充分认识到门诊病历提交工作的重要性，自觉遵守制度规范。八、监督与检查（一）内部监督1.医院质量管理部门应定期对门诊病历提交情况进行检查，包括病历书写质量、提交及时性、完整性等方面。2.检查方式可采用随机抽查、定期普查等形式，对发现的问题及时进行记录，并反馈给相关科室和个人，要求限期整改。3.建立门诊病历质量反馈机制，对于检查中发现的共性问题和突出问题，及时组织相关人员进行分析讨论，制定改进措施，持续提高门诊病历质量。（二）外部监督1.积极接受卫生行政部门、行业协会等上级部门的监督检查，及时整改存