护理文书书写制度规范

PAGE护理文书书写制度规范一、总则（一）目的护理文书是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始记录，是临床护理工作的重要组成部分。规范护理文书书写制度，旨在确保护理文书记录的客观、真实、准确、完整、及时、规范，为医疗、护理、教学、科研及法律提供可靠依据，保障患者的合法权益，提高护理质量和医疗安全。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理活动中形成的各种护理文书的书写、审核、管理等工作。（三）基本原则1.客观真实原则护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等，不得隐瞒、伪造或篡改。2.准确规范原则使用医学术语、法定计量单位及通用的文字符号，书写应工整、清晰、准确，避免错别字、简化字和自造字。3.及时完整原则护理文书应在规定时间内及时书写，记录内容应完整无缺项，各项记录之间应衔接紧密，反映护理工作的连续性。4.法律意识原则护理人员应增强法律意识，认识到护理文书的法律效应，严格按照制度规范书写，避免因书写不当引发法律纠纷。二、护理文书的种类及书写要求（一）体温单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、页码等。2.书写要求用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，要求字迹清晰、准确。日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日；住院日数自入院当日起连续写至出院。体温、脉搏曲线的绘制：体温符号：口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，画在降温前体温的同一纵格内，用红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。脉搏符号：脉率以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。心率以红“○”表示，用红虚线与脉率相连。呼吸记录：呼吸次数用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。血压记录：收缩压以红笔记录于体温单的血压栏内，舒张压以红笔记录于收缩压的下一行，脉压以红笔记录于舒张压的下一行。大便次数记录：每24小时填写前一日的大便次数，未解大便记“0”，灌肠后的大便次数用“E”表示，如灌肠后大便3次记为3/E，两次灌肠后大便3次用3/2E表示，自行排便1次，灌肠后排便2次记为1/2E。出入量记录：每日7时、19时各总结1次24小时出入量，用蓝笔填写在相应栏内。体重记录：住院期间每周测体重1次，如因病情需要可增加测量次数，体重以千克为单位，精确到小数点后一位。（二）医嘱单1.长期医嘱单记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求长期医嘱由医师直接书写在长期医嘱单上或输入电子病历系统。长期医嘱的内容应准确、规范，包括护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗、各种检查和治疗等。长期医嘱的有效期在24小时以上，医师注明停止日期和时间后方失效。护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内填写执行时间，并签全名。2.临时医嘱单记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。书写要求临时医嘱由医师根据病情需要随时开具，护士应及时执行。临时医嘱的有效期在24小时以内，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查等。护士执行临时医嘱后，应在执行时间栏内填写执行时间，并签全名。对有疑问的临时医嘱，护士应向医师询问清楚后方可执行。（三）护理记录单1.一般患者护理记录记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。书写要求一般患者护理记录应根据病情变化及时记录，病情稳定者至少每班记录1次，病情变化时随时记录。记录内容应重点突出，简洁明了，客观反映患者的病情变化、护理措施及效果。生命体征记录应准确，病情观察应包括患者的意识、瞳孔、皮肤、伤口、引流等情况。护理措施应具体、详细，如病情观察、基础护理、专科护理、心理护理等。护理效果应记录采取护理措施后的患者反应及病情变化。2.危重患者护理记录记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。书写要求危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟。生命体征、出入量等记录应准确、及时，病情观察应全面、细致，包括患者的意识、瞳孔、生命体征、病情变化、抢救过程等。护理措施应详细记录实施的时间、内容及效果，如抢救措施、用药情况、特殊护理操作等。护士应在记录后签全名，对病情变化、抢救经过等应及时准确记录，不得漏记、错记。（四）手术护理记录单1.记录内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、术前诊断、术后诊断、麻醉方式、手术医师、洗手护士、巡回护士、手术用物清点记录、术中护理情况、输血输液情况、患者出手术室时间、生命体征等。2.书写要求手术护理记录单应在手术结束后及时填写，记录应准确、完整。手术名称应与手术医师填写的手术记录一致。手术用物清点记录应详细记录手术中使用的器械、敷料、缝针等物品的名称、数量及完整性，如有不符应及时查找原因并记录。术中护理情况应记录患者在手术过程中的体位、皮肤护理、输液输血情况、病情变化等。输血输液情况应记录输血输液的种类、量、时间等。患者出手术室时间及生命体征应准确记录。洗手护士、巡回护士应在记录单上签全名。三、护理文书的书写流程（一）评估与计划护士在接收患者时，应对患者的病情、心理状态、自理能力等进行全面评估，根据评估结果制定护理计划，并确定护理文书的记录重点和频率。（二）执行与记录护士按照护理计划实施护理措施，并及时、准确地记录护理过程和患者的反应。记录应在护理措施实施后及时完成，避免事后补记。（三）审核与修改护理文书书写完成后，由责任护士进行自我审核，发现问题及时修改。护士长应定期对护理文书进行检查审核，对不符合要求的记录及时督促护士修改。（四）归档与保存护理文书应按照规定的时间和要求进行归档保存。纸质护理文书应分类整理，按病历顺序装订成册；电子护理文书应按照医院信息系统的要求进行存储和管理，确保数据的安全和可追溯性。四、护理文书的审核与管理（一）审核制度1.护士自查责任护士在书写护理文书后应认真进行自我审核，检查记录内容是否客观真实、准确完整、及时规范，发现问题及时修改。2.护士长检查护士长应定期对本科室护理文书进行检查，每周至少检查1次，对每份护理文书进行全面审核，发现问题及时督促责任护士整改，并做好记录。3.科室护理文书质控小组检查科室成立护理文书质控小组，每月对护理文书进行专项检查，检查结果在科室进行通报，对存在的问题进行分析讨论，提出改进措施。4.护理部抽查护理部定期对全院护理文书进行抽查，每季度至少抽查1次，每次抽查一定比例的科室和病历，对抽查结果进行全院通报，对存在的共性问题进行集中培训和整改。（二）审核标准1.内容完整性护理文书应包含患者基本信息、病情观察、护理措施及效果等必要内容，无缺项、漏项。2.记录准确性医学术语使用正确，数据准确无误，记录内容与患者实际情况相符。3.书写规范性字体工整，字迹清晰，标点符号正确，使用法定计量单位及通用的文字符号，符合病历书写规范要求。4.时间一致性护理文书记录时间应与护理措施实施时间、病情变化时间一致，避免时间矛盾。（三）问题处理1.对于审核中发现的一般性问题如错别字、书写不规范等，审核人员应及时告知责任护士进行修改，并要求其在规定时间内完成整改。2.对于存在疑问或不符合要求的记录审核人员应与责任护士沟通核实，如确有问题，应督促其重新书写或补充完善相关内容。3.对于多次出现问题或问题严重的护士科室应进行重点培训和指导，必要时给予批评教育或绩效考核扣分处理。（四）管理要求1.专人负责各科室应指定专人负责护理文书的收集、整理、归档和保管工作，确保护理文书的完整性和安全性。2.严格保密护理文书属于患者的隐私信息，护理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者的隐私信息。3.借阅登记因医疗、教学、科研等需要借阅护理文书时，应办理借阅登记手续，借阅后及时归还，不得擅自转借他人或涂改、损坏护理文书。4.保存期限护理文书的保存期限按照国家有关规定执行，一般病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于15年。五、护理文书书写的质量控制与持续改进（一）质量控制指标1.护理文书书写合格率计算公式：护理文书书写合格份数/护理文书书写总份数×100%。2.护理文书及时书写率计算公式：按时完成护理文书书写份数/应完成护理文书书写份数×100%。3.护理文书审核问题整改率计算公式：审核问题整改合格份数/审核问题总份数×100%。（二）数据分析与反馈定期对护理文书书写质量控制指标进行统计分析，绘制质量控制图，及时发现护理文书书写中存在的问题和趋势变化。将分析结果反馈给科室和护理人员，针对存在的问题提出改进措施和建议。（三）持续改进措施1.加强培训定期组织护理文书书写规范培训，提高护理人员的书写水平和业务能力。培训内容包括法律法规、行业标准、书写规范、审核要点等，培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等。2.优化流程对护理文书书写流程进行优化，简化不必要的环节，提高工作效率。同时，利用信息化技术，实现护理文书的电子化书写和管理，提高书写的准确性和及时性。3.强化监督