病例管理及书写规范制度

PAGE病例管理及书写规范制度一、总则（一）目的为加强病例管理，规范病例书写，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病例管理及书写的部门、科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保病例管理及书写合法合规。2.客观真实原则：病例记录应客观、真实、准确、完整、及时，不得伪造、篡改或隐匿。3.科学规范原则：遵循医学科学规律，按照统一的规范和标准进行病例书写与管理。4.保密性原则：保护患者隐私，对病例资料严格保密，防止信息泄露。二、病例管理职责分工（一）医疗管理部门1.负责制定和完善病例管理及书写规范制度，并监督执行。2.定期组织病例质量检查与评估，对存在的问题提出整改意见。3.协调解决病例管理过程中的重大问题。（二）临床科室1.科室主任为本科室病例管理第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行病例管理及书写规范制度。2.安排专人负责本科室病例的收集、整理、归档及保管工作。3.对本科室病例书写质量进行日常检查与指导，确保病例书写符合规范要求。（三）医务人员1.严格按照病例书写规范要求，认真书写所负责患者的病例，保证病例内容真实、准确、完整。2.及时将完成的病例提交科室指定人员进行整理归档。3.配合医疗管理部门及科室做好病例质量检查与整改工作。（四）病案室1.负责全院病例的集中统一归档管理，建立病例索引和电子病历系统，方便查询与调阅。2.对归档病例进行妥善保管，确保病例资料的安全与完整，防止损坏、丢失。3.按照规定的期限和程序，做好病例的借阅、复印等工作。三、病例书写规范（一）基本要求1.病例书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）住院病历书写内容及要求1.住院病历首页应逐项认真填写，做到准确、完整、清晰。患者基本信息包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式（包括联系电话和电子邮箱）等应与患者实际情况相符。入院途径、入院时间、出院时间、住院天数、科别、床号、转科记录等信息应准确无误。2.病程记录首次病程记录：由经治医师或值班医师书写，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应当包括患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等资料的归纳和分析。拟诊讨论应当围绕患者的主要症状、体征和辅助检查结果进行综合分析，提出初步诊断及诊断依据，对鉴别诊断逐一进行分析并提出倾向性意见。诊疗计划应当包括进一步的检查项目、治疗措施、病情观察要点等。日常病程记录：对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员按照要求书写，但应有经治医师签名确认。书写周期根据病情变化而定，一般每天至少记录一次，病情变化随时记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂、重大手术、新开展手术、罕见病等病例，应当进行疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织有关人员参加。讨论内容包括病例的诊断、治疗方案、病情预后等。讨论记录应当详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录：转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急转科者除外）。转科记录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。转入科室医师应在患者转入后24小时内完成转入记录。转入记录内容包括入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等。阶段小结：由经治医师每月或每阶段（一般为一个月）书写一次。内容包括本阶段的病情变化、诊疗经过、目前情况、下一步诊疗计划等。抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。会诊记录（含会诊意见）：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊日期、会诊科室、会诊医师姓名、专业技术职务、会诊意见等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结：由经治医师在术前完成。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录：对于重大手术、疑难手术，应当进行术前讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及其他有关人员参加。讨论内容包括诊断及其依据、手术适应证、手术方案、手术风险评估、麻醉方式、术后注意事项等。讨论记录应当详细记录讨论时间、地点、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。麻醉记录：麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、用量、麻醉过程中的各项监测数据、麻醉效果、术中病情变化及处理、术后苏醒情况、术后镇痛措施等。麻醉记录应当由麻醉医师书写并签字。手术记录：手术记录应当在术后24小时内完成。手术记录由手术医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录：由参加手术的医师在患者术后即时完成。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。出院记录：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应当包括出院后注意事项、带药情况、康复建议、复诊时间和地点等。死亡记录：患者经治医师应在患者死亡后24小时内完成死亡记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（三）门诊病历书写内容及要求1.门诊病历首页应填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、出生地、现住址、工作单位、身份证号、联系方式等基本信息。就诊日期、科别、门诊号或病历号等信息应准确无误。2.病历记录初诊记录：应记录就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见等。书写应简洁明了，重点突出。复诊记录：应记录本次就诊的日期、前次诊疗后的病情变化、本次体格检查、辅助检查结果、诊断变更情况、处理意见等。对于复诊患者，应将前次诊疗情况进行简要回顾，并与本次情况进行对比分析。急诊病历书写要求：急诊病历应在接诊时及时完成，内容包括就诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理措施等。对于急危重症患者，应重点记录病情变化及抢救过程。四、病例归档与保管（一）归档流程1.临床科室在患者出院或死亡后，应在规定时间内（一般为一周内）将病例整理齐全，交至病案室。2.病案室接收病例后，应进行认真核对，检查病例内容是否完整、书写是否规范、签字是否齐全等。3.核对无误后，病案室按照统一的分类标准和编号规则，对病例进行归档，并建立病例索引。（二）保管期限1.住院病历的保管期限为30年。自患者最后一次住院出院之日起计算。2.门诊病历的保管期限为15年。自患者最后一次就诊之日起计算。3.急诊病历的保管期限为10年。自患者最后一次就诊之日起计算。（三）保管要求1.病案室应设置专门的病例存放区域，保持环境整洁、干燥、通风，温度和湿度适宜，防止病例资料受潮、发霉、虫蛀等。2.病例应按照年份、科室、病案号顺序排列存放，便于查找和调阅。3.建立病例借阅登记制度，严格控制病例的借阅范围和借阅期限。借阅病例时，借阅人应填写借阅登记表，注明借阅日期、借阅人姓名、科室、借阅目的、预计归还日期等信息。病案室应定期对借阅病例进行催还，确保病例按时归还。4.对电子病历应进行备份存储，防止数据丢失。备份存储介质应定期进行检查和维护，确保数据的安全性和完整性。五、病例查阅与复印（一）查阅规定1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案室查阅。2.查阅病例时，应在病案室内进行，不得将病例带出病案室。查阅人员应爱护病例资料，不得在病例上涂改、标记、污损等。3.医疗机构内部人员查阅病例后，应及时将病例归还病案室，并在查阅登记表上签字确认。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构等因需要复印病例的，应填写复印申请表，提交相关证明材料，经医疗机构医务部门审核同意后，到病案室复印。2.复印病例时，病案室应按照规定的内容进行复印，并在复印件上加盖医疗机构病历管理专用章。3.复印病例的内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告（病理检查申请单、病理检查报告单）、护理记录、出院记录等。4.医疗机构应按照物价部门规定的收费标准收取病例复印费用。六、病例质量控制与考核（一）质量控制措施1.医疗管理部门定期组织病例质量检查，检查内容包括病例书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。2.采用随机抽样的方式，抽取一定数量的病例进行检查。检查人员应按照统一的检查标准和评分细则进行评分。3.对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室和人员，并要求限期整改。整改完成后，应进行复查，确保问题得到彻底解决。4.定期召开病例质量分析会议，对病例质量检查结果进行总结分析，查找存在的共性问题，制定改进措施，不断提高病例质量。（二）