病历书写规范查房制度

PAGE病历书写规范查房制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范病历书写行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本病历书写规范查房制度。本制度旨在确保病历记录的准确性、完整性、规范性和及时性，为临床诊断、治疗、教学、科研以及医疗纠纷处理提供可靠依据。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有临床科室、医技科室以及参与医疗活动的医务人员，包括医师、护士、实习医师、进修医师等。（三）依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、病历书写规范（一）基本要求1.真实性：病历内容应客观、真实、准确、及时、完整，如实反映患者病情及诊疗过程。严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。2.规范性：病历书写应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应按照规定的格式、内容和顺序进行记录，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3.完整性：病历应包含患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗经过等内容，确保各项记录完整无缺项。4.及时性：病历书写应在规定时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（二）住院病历书写内容及要求1.入院记录一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征及持续时间。现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况等。既往史：患者过去的健康和疾病情况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。个人史：个人的生活经历，如出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好等。家族史：患者家族成员的健康情况及遗传性疾病等。体格检查：按照系统顺序进行书写，包括生命体征、皮肤、淋巴结、头部、眼、耳、鼻、口、咽喉、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门、外生殖器、神经系统等检查结果。专科情况：针对患者所患专科疾病进行详细检查，记录专科阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。初步诊断：根据病史、体格检查、辅助检查等资料，综合分析得出的诊断。2.病程记录首次病程记录：应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。病例特点应将患者的症状、体征、辅助检查等资料进行全面、系统、客观的归纳和分析；拟诊讨论应围绕诊断依据、鉴别诊断展开，分析各种可能诊断的可能性大小及理由；诊疗计划应明确提出治疗措施、检查项目、病情观察重点等。日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医师、试用期医师按照要求书写，但应有经治医师签名确认。书写内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师或副主任医师查房记录应当于患者入院一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：对于疑难、复杂、重大手术、新开展手术、罕见病例等应进行疑难病例讨论。讨论内容包括病例简介、讨论目的、参加人员姓名及专业技术职务、讨论情况及结果等。死亡病例讨论记录：患者死亡后一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论。讨论内容包括死亡原因、诊疗经过、死亡教训、经验总结等。3.会诊记录：包括会诊申请单、会诊意见等。会诊申请单应详细填写患者基本信息、病情摘要、申请会诊的科室及会诊目的等；会诊意见应由会诊医师书写，包括会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊时间、会诊意见等。4.转科记录：患者转科时，由转出科室医师书写转科记录。内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项等。5.出院记录：患者出院时，由经治医师书写出院记录。内容包括入院日期、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱应包括出院后注意事项、带药情况、复诊时间及地点等。（三）门诊病历书写内容及要求1.首页：包括患者姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、就诊科室等基本信息。2.病历记录：应简明扼要地记录患者就诊时的症状、体征、初步诊断、处理意见等。对于复诊患者，应记录上次就诊后的病情变化及治疗经过。3.检查报告：将患者本次就诊所做的各项检查报告粘贴在病历中，并注明检查日期及结果。三、查房制度（一）查房组织1.科主任查房：科主任每周至少查房一次，全面了解本科室患者的病情、诊疗情况及科室管理情况，解决科室医疗工作中的重大问题，指导临床诊疗工作。2.主任医师或副主任医师查房：主任医师或副主任医师每周查房23次，对本科室疑难、复杂病例进行重点查房，分析病情，制定诊疗方案，指导下级医师诊疗工作。3.主治医师查房：主治医师每日查房一次，对所管患者进行系统检查，分析病情变化，提出诊疗意见，检查医嘱执行情况，指导住院医师诊疗工作。4.住院医师查房：住院医师每日上、下午各查房一次，重点观察患者病情变化，及时向上级医师汇报，执行上级医师的诊疗意见，书写病程记录等医疗文书。（二）查房内容1.病情评估：对患者的病情进行全面评估，包括症状、体征、辅助检查结果等，判断病情的严重程度、发展趋势及预后。2.诊疗方案讨论：针对患者的病情，讨论制定合理的诊疗方案，包括诊断、治疗措施、用药方案、手术方案等，分析各种治疗方法的利弊，选择最佳治疗方案。3.检查措施合理性：检查各项辅助检查措施的合理性，根据病情需要及时调整检查项目，确保检查结果能够准确反映患者病情。4.患者心理及生活情况关注：关注患者的心理状态和生活需求，给予必要的心理支持和生活指导，提高患者的治疗依从性和生活质量。5.医疗安全管理：检查病房医疗安全措施落实情况，如患者身份识别、用药安全、医疗器械使用安全等，防止医疗差错和事故的发生。（三）查房记录各级医师查房后应及时书写查房记录，记录内容应真实、准确、完整，包括查房时间、查房医师姓名、专业技术职务、患者姓名、床号、病情摘要、查房意见、诊疗计划等。查房记录应存入病历档案，作为医疗质量管理的重要依据。四、病历书写与查房质量控制（一）质量控制组织成立病历书写与查房质量控制小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、主治医师、住院医师等。质量控制小组负责制定病历书写与查房质量控制标准，定期对病历书写和查房情况进行检查、评估和反馈，提出改进措施，促进病历书写和查房质量的持续提高。（二）质量控制标准1.病历书写质量标准完整性：病历内容完整无缺项，各项记录符合规定格式和内容要求。准确性：病历记录准确无误，诊断明确，治疗措施合理，用药正确，数据准确。规范性：病历书写规范，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。及时性：病历书写及时，各项记录在规定时间内完成。2.查房质量标准查房组织：各级医师按照规定的查房频率和要求进行查房，查房记录及时、完整。查房内容：查房内容全面、深入，对病情评估准确，诊疗方案合理，能够解决患者的实际问题。指导作用：上级医师查房能够对下级医师起到有效的指导作用，可以提高下级医师的业务水平和诊疗能力。（三）质量检查与评估1.定期检查：质量控制小组每月定期对病历书写和查房情况进行检查，检查内容包括病历书写质量、查房记录质量、诊疗方案合理性等。2.随机抽查：质量控制小组不定期对病历书写和查房情况进行随机抽查，及时发现问题并进行整改。3.评估反馈：质量控制小组对检查结果进行评估分析，定期召开质量分析会议，将检查结果反馈给相关科室和人员，提出改进意见和建议。（四）整改措施1.针对存在问题：对于病历书写和查房过程中存在的问题，质量控制小组应及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改。2.制定改进计划：相关科室和人员应针对存在问题制定具体的改进计划，明确整改措施、责任人及整改期限。3.跟踪检查：质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决，病历书写和查房质量得到有效提高。五、培训与考核（一）培训1.新入职人员培训：对新入职的医务人员进行病历书写规范和查房制度培训，使其熟悉相关法律法规、行业标准和工作流程。培训内容包括病历书写基本要求、住院病历和门诊病历书写规范、各级医师查房职责和要求等。2.定期业务培训：定期组织医务人员进行病历书写规范和查房制度业务培训，邀请专家进行讲座，分享病历书写和查房经验，提高医务人员的业务水平。培训内容包括病历书写常见问题分析、疑难病例查房技巧、医疗质量管理新进展等。3.专项培训：针对病历书写和查房过程中存在的突出问题，开展专项培训，进行重点讲解和指导，提高医务人员的针对性业务能力。（二）考核1.定期考核：定期对医务人员的病历书写规范和查房制度掌握情况进行考核，考核内容包括理论知识和实际操作。理论知识考核采用闭卷考试形式，主要考查病历书写规范、查房制度等相关知识；实际操作考核通过抽查病历书写质量和查房记录质量进行评估。2.晋升考核：将病历书写规范和查房制度考核结果作为医务人员晋升职称的重要依据之一。对于病历书写不规范、查房质量不高的医务人员，在晋升考核中予以扣分或取消晋升资格。3.考核结果应用：根据考核结果，对表现优秀的医务人员进行表彰和奖励，对存在问题的医务人员进行批评教育和补考，并督促其加强学习，提高业务水平。六、奖惩制度（一）奖励1.病历书写优秀奖：对于病历书写质量高、符合病历书写规范要求的医务人员，给予病历书写优秀奖，颁发荣誉证书，并给予一定的物质奖励。2.查房质量优秀奖：对于查房组织规范、查房内容丰富、指导作用明显的科室或个人，给予查房质量优秀奖，颁发荣誉证书，并给予一定的物质奖励。3.其他奖励：对于在病历书写规范和查房制度执行过程中提出合理化建议并被采纳，对提高医疗质量有显著贡献的医务人员，给予其他形式的奖励，如表彰大会表扬、晋升优先考虑等。（二）惩罚1.警告：对于病历书写不规范、查房记录不完整、违反查房制度等情节较轻的医务人员，给予警告处分，并责令其限期整改。2.罚款：对于多次违反病历书写规范和查房制度，经警告后仍不改正的医务人员，给予罚款处理，罚款金额根据情节轻重确定。3.取消评优资格：对于