病案信息录入规范制度

PAGE病案信息录入规范制度一、总则（一）目的为了确保病案信息录入的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病案信息录入的部门和人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，确保病案信息录入工作合法合规。2.准确性原则：录入的病案信息应真实、准确、完整，如实反映患者的病情、诊疗过程等。3.及时性原则：在规定的时间内完成病案信息录入，保证信息的时效性。4.保密性原则：严格保护患者的隐私，对病案信息进行妥善保管，防止泄露。二、病案信息录入人员职责（一）录入人员基本要求1.具备医学相关专业知识，熟悉常见疾病的诊断和治疗方法。2.经过专门的病案信息录入培训，掌握录入系统的操作技能。3.工作认真负责，具有良好的职业道德和保密意识。（二）具体职责1.负责接收、整理和审核原始病案资料，确保资料的完整性和准确性。2.按照规定的编码规则和录入要求，准确无误地将病案信息录入到指定的系统中。3.对录入过程中发现的问题及时与相关科室或人员沟通核实，确保信息的真实性。4.定期对录入的病案信息进行自查和纠错，保证信息质量。5.协助做好病案信息的统计、分析和利用工作。三、病案信息录入流程（一）资料接收1.病案管理人员按照规定的时间和流程，从临床科室接收原始病案资料。2.对接收的资料进行初步检查，核对资料的数量、完整性和准确性，如有缺失或疑问及时与临床科室沟通。（二）资料整理1.录入人员对接收的病案资料进行分类整理，按照疾病诊断、治疗过程等顺序排列。2.对资料中的关键信息进行标注和提取，以便准确录入。（三）信息录入1.录入人员登录指定的病案信息录入系统，选择相应的病案类型和录入模块。2.按照系统提示，依次录入患者的基本信息、诊断信息、治疗信息、检查检验结果等。3.在录入过程中，严格按照编码规则和术语标准进行操作，确保信息的规范性。（四）审核与校对1.录入完成后，录入人员进行自我审核，检查录入信息的准确性和完整性。2.由上级审核人员对录入信息进行再次审核，重点审核诊断编码、治疗措施及费用等关键信息。3.审核过程中如发现问题，及时反馈给录入人员进行修改，直至审核通过。（五）数据存储与备份1.审核通过的病案信息在系统中进行存储，形成电子病案档案。2.定期对电子病案数据进行备份，备份数据存储在安全可靠的存储介质上，并异地存放。四、病案信息编码规范（一）编码原则1.遵循国际疾病分类（ICD）、手术操作分类（ICD9CM/ICD10PCS）等相关标准。2.结合本公司/组织的实际情况和临床需求，确保编码的准确性和一致性。（二）编码流程1.录入人员在录入诊断信息时，根据患者的病情和诊断结果，准确选择相应的编码。2.对于复杂的诊断或手术操作，录入人员可参考临床医生的意见或查阅相关编码手册进行编码。3.编码完成后，由审核人员进行审核，确保编码的准确性。（三）编码更新与维护1.及时关注国际疾病分类和手术操作分类标准的更新，按照要求进行编码更新。2.定期对编码库进行维护，清理无效编码，添加新的编码。五、病案信息安全与保密（一）安全管理1.建立病案信息安全管理制度，明确安全责任和安全措施。2.对病案信息录入系统进行安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等，防止网络攻击和数据泄露。3.定期对系统进行安全漏洞扫描和修复，确保系统的安全性。（二）保密措施1.严格限制病案信息的访问权限，只有经过授权的人员才能访问和操作相关信息。2.对涉及患者隐私的信息进行加密处理，确保在传输和存储过程中的安全性。3.加强对录入人员的保密教育，签订保密协议，防止信息泄露。（三）应急处理1.制定病案信息安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。2.发生信息安全事件时，及时采取措施进行处理，如数据备份恢复、系统修复等，并按照规定向上级报告。六、质量控制与考核（一）质量控制指标1.病案信息录入的准确率，要求达到[X]%以上。2.病案信息录入的及时率，要求在规定时间内完成录入任务的[X]%以上。3.病案信息的完整性，确保各项关键信息无缺失。（二）质量控制方法1.定期对录入的病案信息进行抽查，检查录入的准确性和规范性。2.建立质量反馈机制，对发现的问题及时反馈给录入人员和相关科室，督促整改。3.开展质量分析活动，查找质量问题的原因，采取针对性措施进行改进。（三）考核制度1.制定病案信息录入人员考核办法，明确考核内容和标准。2.考核结果与绩效挂钩，对表现优秀的人员给予奖励，对存在问题的人员进行批评教育和相应处罚。七、培训与继续教育（一）培训计划1.制定病案信息录入人员培训计划，定期组织培训活动。2.培训内容包括医学知识、编码规则、录入系统操作、信息安全与保密等方面。（二）培训方式1.内部培训：由公司/组织内部的专家或业务骨干进行授课。2.外部培训：邀请专业机构的专家进行培训或参加相关学术会议。3.在线学习：提供在线学习平台，供录入人员自主学习。（三）继续教育1.鼓励录入人员参加继续教育活动，不断更新知识和技能。2.对参加继续教育并取得相关证书的人员给予一定的奖励。八、附则