诊疗病例使用规范制度

PAGE诊疗病例使用规范制度一、总则1.目的为加强诊疗病例的管理，规范诊疗病例的使用行为，确保医疗质量和医疗安全，保护患者的合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及诊疗病例的使用活动，包括临床科室、医技科室、护理单元以及其他相关部门和人员。3.基本原则诊疗病例的使用应遵循合法、规范、真实、完整、及时、安全的原则，严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保诊疗信息的准确性、保密性和可追溯性。二、诊疗病例的定义与分类1.定义诊疗病例是指医疗机构在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊断、治疗过程及结果等医疗信息的医疗文书，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历等。2.分类门（急）诊病历：是患者在门（急）诊就诊时形成的病历记录，包括初诊病历、复诊病历等。住院病历：是患者住院期间的医疗记录，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检验检查报告、医嘱单等。电子病历：是指医疗机构以电子化方式管理的病历信息，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历等，具有存储、检索、传输、共享等功能。三、诊疗病例的书写规范1.基本要求书写人员资质：诊疗病例应由具备相应医疗资质的医务人员书写，实习医务人员、试用期医务人员书写病历应经过上级医师审核、修改并签名。书写内容要求：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写格式要求：病历书写应按照规定的格式和内容要求进行书写，字迹清晰，表述准确，标点正确，不得随意涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.门（急）诊病历书写规范初诊病历：应包括患者基本信息、就诊时间、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等内容。复诊病历：应记录本次就诊的症状、体征变化，辅助检查结果，诊断变更情况，治疗措施调整情况等内容。3.住院病历书写规范住院病案首页：应准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、费用信息等内容，确保信息的完整性和准确性。入院记录：应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容，由经治医师书写。病程记录：应包括患者病情变化情况、诊疗措施调整情况、上级医师查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等内容，由经治医师、上级医师等按照规定时间书写。手术记录：应包括手术名称、手术日期、手术者、助手、麻醉方式、手术经过、术中所见、术后处理等内容，由手术医师书写。护理记录：应包括患者生命体征、病情观察、护理措施及效果等内容，由护理人员按照规定时间书写。检验检查报告：应及时、准确地记录患者的检验检查结果，并按照规定进行审核和归档。医嘱单：应包括医嘱内容、开具时间、执行时间、执行者签名等内容，医嘱应准确、规范，不得随意涂改。四、诊疗病例的审核制度1.审核人员资质诊疗病例审核应由具备中级以上专业技术职务任职资格的医师担任，审核人员应熟悉病历书写规范和相关法律法规，具备丰富的临床经验和审核能力。2.审核内容审核人员应重点审核病历书写的完整性、准确性真实性、规范性、及时性等方面，包括病历内容是否齐全、诊断是否明确、治疗措施是否合理、医嘱是否规范等。3.审核流程科室内部审核：经治医师完成病历书写后，应提交上级医师进行审核，上级医师应在规定时间内完成审核，并在病历上签名确认。科室间会诊审核：对于疑难复杂病例或涉及多学科诊疗的病例，需要进行科室间会诊审核时，由申请会诊科室提交病历资料，会诊科室应在规定时间内完成会诊审核，并出具会诊意见。病案管理部门审核：病案管理部门应定期对归档病历进行审核，重点审核病历书写质量、完整性、准确性等方面，发现问题及时反馈给相关科室进行整改。4.审核记录与反馈审核人员应详细记录病历审核情况，包括审核时间、审核人员、审核意见等内容，并及时反馈给病历书写人员。病历书写人员应根据审核意见及时修改病历，确保病历质量。五、诊疗病例的归档与保管制度1.归档要求诊疗病例应按照规定的时间和顺序进行归档，归档病历应完整、准确、规范，不得缺页、漏项。2.保管期限门（急）诊病历的保管期限为15年，住院病历的保管期限为30年。电子病历应按照相关规定进行备份和存储，确保数据的安全性和完整性。3.保管方式诊疗病例应采用纸质病历和电子病历相结合的方式进行保管，纸质病历应存放在专门的病历档案室，按照病历号顺序排列，便于查阅和管理。电子病历应存储在医院信息系统中，并定期进行备份，备份数据应存储在安全可靠的存储介质上，异地存放。4.查阅与借阅制度查阅制度：医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应填写病历查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案管理部门查阅。查阅病历应在病案管理部门指定的地点进行，不得擅自将病历带出病案管理部门。借阅制度：医疗机构外部人员因特殊原因需要借阅病历的，应填写病历借阅申请表，经医疗机构医务部门批准后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅病历应在规定的时间内归还，不得转借他人。借阅期间应妥善保管病历，不得擅自涂改、伪造、损毁病历。六、诊疗病例的保密制度1.保密原则诊疗病例涉及患者的个人隐私和医疗信息，医疗机构及其工作人员应严格遵守保密制度，保护患者的合法权益。2.保密措施人员管理：加强对医务人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书，明确保密责任。信息系统安全：加强医院信息系统的安全管理，设置用户权限，对诊疗病例信息进行加密存储和传输，防止信息泄露。病历查阅与借阅管理：严格病历查阅与借阅制度规定，对查阅和借阅病历的人员进行登记，确保病历信息不被泄露。废弃物管理：对诊疗过程中产生的废弃物，应按照相关规定进行分类收集、处理，防止医疗信息通过废弃物泄露。3.违规处理对于违反保密制度，泄露患者诊疗病例信息的人员，医疗机构将依法依规给予严肃处理，情节严重的将追究法律责任。七、诊疗病例的质量控制制度1.质量控制组织成立诊疗病例质量控制小组，由医务部门负责人担任组长成员包括各临床科室主任、病案管理部门负责人等。质量控制小组负责制定诊疗病例质量控制标准和考核方案，组织开展病历质量检查和评估工作。2.质量控制标准制定详细的诊疗病例质量控制标准，包括病历书写规范、审核制度、归档与保管制度、保密制度等方面的标准要求，明确各项质量指标和考核评分方法。3.质量检查与评估定期检查：质量控制小组应定期对诊疗病例质量进行检查，检查方式包括随机抽查、重点检查等，检查结果应进行详细记录和分析。专项评估：针对病历书写中存在的突出问题或薄弱环节，开展专项评估工作，制定改进措施，提高病历质量。考核评分：根据质量控制标准，对各临床科室和医务人员的病历质量进行考核评分，考核结果与科室和个人的绩效考核挂钩。4.持续改进根据质量检查和评估结果，及时总结经验教训，针对存在的问题制定改进措施，持续改进诊疗病例质量。八、诊疗病例的信息化管理1.信息化建设目标建立完善的诊疗病例信息化管理系统，实现病历的电子化书写、审核、归档、存储、检索、传输、共享等功能，提高病历管理效率和医疗服务质量。2.系统功能要求病历书写功能：提供便捷的电子化病历书写界面，支持医务人员按照病历书写规范进行书写，自动生成病历模板，提高书写效率。审核功能：实现病历审核的信息化管理，审核人员可以在系统中对病历进行审核，提出审核意见，病历书写人员可以及时查看审核意见并进行修改。归档与存储功能：按照规定的时间和顺序对病历进行归档，将病历数据存储在安全可靠的数据库中，并定期进行备份。检索与查询功能：提供强大的检索与查询功能，医务人员可以根据患者姓名、病历号、就诊时间等条件快速检索和查询病历信息。传输与共享功能：支持病历信息的传输和共享，实现医疗机构内部各科室之间、医疗机构与上级医院之间的病历信息共享，方便患者就医和医疗协作。3.数据安全管理加强诊疗病例信息化管理系统的数据安全管理，采取数据加密、用户认证、访问控制、数据备份等措施，确保病历数据的安全性和完整性。九、诊疗病例的法律责任1.医疗机构责任医疗机构应严格遵守诊疗病例使用规范制度，确保病历质量和医疗安全。因医疗机构违反本制度规定，导致患者合法权益受到损害的，医疗机构应依法承担相应的法律责任。2.医务人员责任医务人员应按照诊疗病例书写规范和审核制度的要求，认真书写和审核病历。因医务人员违反本制度规定，导致病历质量问题或医疗纠纷的，医务人员