处方不规范谈话制度

PAGE处方不规范谈话制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范处方开具行为，提高医疗服务质量，保障患者用药安全，特制定本处方不规范谈话制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有具有处方权的医师。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家相关法律法规、医疗卫生行业标准以及本医疗机构的规章制度。2.及时纠正原则：对于发现的处方不规范问题，及时进行谈话沟通，督促医师立即纠正。3.教育与惩戒相结合原则：通过谈话教育，帮助医师认识问题，同时对屡教不改或情节严重的行为予以相应惩戒。二、处方不规范的界定（一）处方前记不规范1.患者基本信息填写不全，如姓名、性别、年龄、联系方式、就诊科室、诊断等缺失或不准确。2.处方日期书写不清晰、不准确或未填写。（二）处方正文不规范1.药品名称书写不规范，包括使用商品名未注明通用名，药品名称错误、简写、缩写等。2.剂型、规格、数量、用法用量书写错误或不规范。例如剂型与药品实际剂型不符，规格标注错误，数量书写不清楚或与医嘱不符，用法用量不符合药品说明书或临床诊疗规范。3.药品用法使用模糊不清的缩写，如“qd”“bid”等未用中文注明，或未按规范书写用药途径。4.重复用药，即同一患者在同一张处方或不同处方中开具了两种或以上药理作用相同的药物。（三）处方后记不规范1.医师签名、签章不清晰、难以辨认或未签名、签章。2.审核、调配、核对、发药药师签名不全或未签名。三、处方不规范的发现与报告（一）发现途径1.药房调配药师在审核处方过程中发现处方不规范问题，应及时记录并反馈。2.医疗质量控制部门定期抽查处方时发现不规范处方，进行详细登记。3.患者或家属对处方提出疑问，经核实后确定为处方不规范的情况。（二）报告流程1.发现处方不规范问题后，发现人应立即填写《处方不规范问题报告表》，详细记录处方的基本信息（包括患者姓名、处方日期、就诊科室、医师姓名等）、不规范问题描述以及发现时间。2.将报告表提交至所在科室负责人，科室负责人应在收到报告表后的[X]个工作日内安排与开具处方的医师进行谈话。3.对于涉及严重医疗安全隐患或多次出现不规范问题的情况，科室负责人应及时向医疗质量管理部门报告，医疗质量管理部门可直接介入谈话处理，并跟踪后续整改情况。四、谈话程序（一）谈话准备1.科室负责人或医疗质量管理部门根据处方不规范问题的严重程度、性质以及涉及的医师情况，确定谈话人员。谈话人员应具备丰富的医疗管理经验和专业知识，熟悉相关法律法规和行业标准。2.谈话人员提前收集与该处方不规范问题相关的资料，如该医师既往的处方情况、相关药品的使用规范、患者的诊疗记录等，以便在谈话中能够全面、准确地与医师沟通。3.确定谈话时间和地点，提前通知被谈话医师谈话的主题、时间和地点，确保医师有足够的时间准备。（二）谈话过程1.开场介绍：谈话人员向被谈话医师介绍谈话的目的、依据以及参与谈话的人员。2.问题阐述：详细、准确地向医师指出其处方中存在的不规范问题，展示相关的处方复印件或记录资料，确保医师清楚了解问题所在。3.原因分析：引导医师分析处方不规范产生的原因，是由于对法律法规、行业标准不熟悉，还是工作疏忽、责任心不强等因素导致。鼓励医师积极反思，主动认识问题的严重性。4.法规教育：向医师讲解与处方不规范问题相关的法律法规、医疗卫生行业标准条文，强调规范处方开具的重要性以及不规范处方可能带来的医疗安全风险，如药物不良反应增加、治疗效果不佳、延误病情等。5.沟通交流：与医师进行充分的沟通交流，倾听医师的想法和意见，解答医师的疑问。对于医师提出的合理建议或困难，认真记录并考虑是否需要在制度执行或工作流程上进行相应调整。6.提出要求：根据谈话情况，向医师提出明确的整改要求，包括立即改正当前处方不规范问题、加强对法律法规和专业知识的学习、提高处方开具的严谨性等。要求医师制定具体的整改计划，并在规定时间内提交书面报告。（三）谈话记录1.谈话过程中，安排专人负责记录谈话内容，记录应准确、完整，包括谈话时间、地点、参与人员、处方不规范问题描述、医师原因分析、法规教育内容、沟通交流情况、提出的要求以及医师的表态等。2.谈话记录采用纸质和电子两种形式保存，纸质记录由谈话人员和被谈话医师签字确认后存档，电子记录备份至医疗机构的医疗质量管理信息系统，以便随时查阅和统计分析。五、整改与跟踪（一）整改计划1.被谈话医师应根据谈话要求，在[X]个工作日内制定详细的整改计划，整改计划应明确整改目标、具体措施、完成时间以及责任人。2.整改计划应提交至所在科室负责人审核，科室负责人对整改计划的可行性和有效性进行评估，提出意见和建议，确保整改计划能够切实解决处方不规范问题。（二）整改实施1.医师按照整改计划认真组织实施整改措施，加强对法律法规、行业标准以及专业知识的学习，规范处方开具行为。2.科室负责人负责跟踪医师的整改情况，定期检查医师的处方质量，对整改过程中遇到的问题及时给予指导和帮助。（三）跟踪评估1.医疗质量控制部门定期对医师的整改情况进行跟踪评估，通过抽查处方、统计分析等方式，检查医师是否已纠正处方不规范问题，处方质量是否得到明显提高。2.跟踪评估结果应形成书面报告，报告内容包括医师的整改情况、处方质量指标变化情况（如处方合格率、不规范处方发生率等）、存在的问题及改进建议等。3.将跟踪评估结果反馈给医师本人及其所在科室，对于整改效果显著的医师给予表扬和奖励，对于整改不力或仍存在较多处方不规范问题的医师，进行再次谈话提醒，并根据情节轻重给予相应的惩戒措施。六、惩戒措施（一）警告对于首次出现处方不规范问题且情节较轻的医师，给予警告处分，在全院范围内进行通报批评，要求医师作出书面检讨，并加强对其处方开具情况的监督检查。（二）绩效扣分1.根据处方不规范问题的严重程度，对医师进行绩效扣分。一般处方不规范问题每次扣[X]分，严重处方不规范问题每次扣[X]分。2.绩效扣分与医师的绩效考核、奖金分配等挂钩，直接影响医师的经济收入。（三）暂停处方权对于多次出现处方不规范问题且屡教不改，或处方不规范行为导致严重医疗后果的医师，暂停其处方权[X]个月。在暂停处方权期间，医师不得开具处方，由所在科室安排其进行相关法律法规、专业知识的学习培训，经考核合格后，方可恢复处方权。（四）职称评定影响将医师的处方规范情况纳入职称评定考核指标体系。对于存在严重处方不规范问题的医师，在职称评定时予以扣分或一票否决，影响其职称晋升。七、培训与教育（一）定期培训1.医疗机构定期组织医师参加处方规范相关的法律法规、行业标准培训，培训内容包括《处方管理办法》《药品说明书和标签管理规定》等法律法规，以及各类疾病的诊疗指南、药物临床应用指导原则等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座与案例分析相结合等形式，提高培训的针对性和实效性。培训结束后，组织医师进行考核，考核结果与医师的继续教育学分挂钩。（二）案例分析与警示教育1.定期收集、整理本医疗机构及其他医疗机构发生的处方不规范典型案例，进行深入分析，组织医师进行案例讨论和警示教育。2.通过分析案例中处方不规范问题产生的原因、后果以及处理措施，引导医师从中吸取教训，增强规范处方开具的意识和责任感。（三）个性化辅导1.对于处方不规范问题较多或存在特殊困难的医师，科室负责人或医疗质量管理部门安排专人进行个性化辅导。2.辅导人员根据医师的具体情况，制定针对性的学习计划，帮助医师加强对法律法规、专业知识的学习，指导医师