重症患者俯卧位通气方案

重症患者俯卧位通气方案演讲人01重症患者俯卧位通气方案02引言：俯卧位通气在重症救治中的价值与地位引言：俯卧位通气在重症救治中的价值与地位在重症医学科的临床实践中，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等重症呼吸衰竭患者的救治始终是挑战性极高的领域。尽管肺保护性通气策略、体外膜肺氧合（ECMO）等技术不断进步，俯卧位通气（PronePositionVentilation,PPV）作为改善重度ARDS患者氧合、降低病死率的核心手段之一，其循证医学价值已得到全球重症医学界的广泛认可。作为临床一线工作者，我深刻体会到：俯卧位通气并非简单的“翻身操作”，而是一套涉及病理生理机制、精准评估、规范实施、多学科协作的系统工程。本课件将结合临床实践与最新循证证据，从理论基础到实践操作，从并发症防治到特殊人群管理，全面阐述重症患者俯卧位通气的完整方案，旨在为同行提供一套可落地、可推广的规范化实践路径，最终实现“改善氧合、保护器官、降低病死率”的救治目标。03俯卧位通气的理论基础：从病理生理到循证证据俯卧位改善氧合的病理生理机制ARDS的核心病理生理特征是肺泡水肿、肺不张及通气/血流（V/Q）比例失调，导致顽固性低氧血症。俯卧位通过改变胸廓-肺脏力学特性，从多维度纠正上述病理改变：1.肺内液体再分布：仰卧位时，心脏、腹腔脏器重力作用导致背侧肺区（依赖区）压力升高，肺泡水肿液积聚；俯卧位时，胸廓重心前移，背侧肺区压力降低，肺泡水肿液向腹侧肺区（非依赖区）重新分布，改善背侧肺泡复张。2.通气/血流比例优化：仰卧位时，背侧肺区因肺泡塌陷导致通气不足，而血流灌注因重力作用相对增多，形成“低通气-高灌注”的V/Q比例失调；俯卧位后，背侧肺区通气改善，腹侧肺区血流相对减少，V/Q比例趋于匹配，从而提高氧合效率。3.胸廓顺应性改善：俯卧位时，膈肌活动度增加（避免仰卧位时腹腔脏器对膈肌的压迫），胸廓弹性阻力降低，促进肺泡通气；同时，纵隔对肺脏的压迫减轻，利于肺泡扩张。俯卧位改善氧合的病理生理机制4.分泌物引流优化：俯卧位利用重力作用促进气道分泌物向大气道移动，减少痰液潴留导致的细支气管阻塞，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。循证医学证据：从PROSEVA到最新指南俯卧位通气的临床价值已得到多项高质量研究的验证：-里程碑式研究：2013年发表的PROSEVA研究（多中心随机对照试验）纳入466例重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg），结果显示俯卧位组（至少16小时/天）的28天病死率显著低于仰卧位组（16%vs32.8%），且气压伤发生率无差异。该研究奠定了俯卧位通气作为重度ARDS标准治疗措施的循证基础。-后续研究支持：2018年ARDSnet的meta分析显示，俯卧位通气可降低重度ARDS患者90天病死率（RR=0.74,95%CI0.61-0.89），尤其对PaO2/FiO2<100mmHg的患者获益更显著。循证医学证据：从PROSEVA到最新指南-指南推荐：2021年“柏林定义”ARDS管理指南、美国胸科医师学会（ACCP）/重症医学会（SCCM）指南均强烈推荐：对于重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg），应尽早实施俯卧位通气（推荐等级：1B，证据质量：中等）；2023年中华医学会重症医学分会发布的《急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南》也强调，俯卧位通气是改善重度ARDS患者预后的关键措施，建议每日俯卧位时长≥12小时。04俯卧位通气的适应证与禁忌证：精准筛选是安全的前提核心适应证俯卧位通气并非适用于所有重症患者，其核心适应证为中重度ARDS患者，具体标准需结合氧合指数、影像学表现及病程综合判断：1.氧合指标：PaO2/FiO2≤150mmHg（PEEP≥5cmH2O条件下），且FiO2≥0.5（即中重度ARDS）；对于PaO2/FiO2<100mmHg的重度ARDS患者，获益更为明确。2.影像学表现：胸部CT或X线片显示双侧肺部浸润影（非心源性肺水肿），以背侧肺区为主的肺不张或实变。3.病程要求：起病时间≤14天（早期实施效果更佳），对于急性肺损伤（ALI）阶段（PaO2/FiO2>200mmHg但≤300mmHg）的患者，若氧合进行性下降或存在肺不张高危因素（如大量分泌物、肥胖、腹高压），可考虑早期干预。绝对禁忌证存在以下情况时，俯卧位通气可能导致严重并发症，应列为绝对禁忌：1.脊柱不稳定：如颈椎骨折、脱位，胸腰椎骨折或术后内固定不稳定。2.面部或胸部严重创伤：如面部骨折、开放性胸壁损伤、气管食管瘘。3.颅内压显著增高：ICP>20mmHg（俯卧位可能影响颅内静脉回流，加重脑水肿）。4.严重血流动力学障碍：需要大剂量血管活性药物维持（如去甲肾上腺素>1μgkg⁻¹min⁻¹），或存在心源性休克（如急性心肌梗死合并心源性休克）。5.未控制的活动性出血：如消化道大出血、动脉瘤破裂等。相对禁忌证与个体化评估对于存在相对禁忌证的患者，需充分评估风险-获益比，在严密监护下尝试实施：012.妊娠：妊娠中晚期患者需注意子宫压迫下腔静脉风险，建议左侧倾斜15-30俯卧位，并监测胎心。034.近期腹部手术（<7天）：需评估腹部伤口张力，必要时加强伤口保护，避免切口裂开。051.严重肥胖（BMI>40kg/m²）：可能增加翻身难度及压疮风险，但需权衡氧合改善带来的获益，建议使用专业翻身设备。023.严重心律失常：如室性心动过速、高度房室传导阻滞，需先纠正心律失常再实施。045.深静脉血栓（DVT）：存在下肢DVT时需谨慎，避免血栓脱落导致肺栓塞，建议先抗凝治疗后再评估。0605俯卧位通气实施前评估与准备：细节决定安全俯卧位通气实施前评估与准备：细节决定安全俯卧位通气的成功实施，依赖于充分的术前评估和周密的准备工作，任何环节的疏漏都可能增加并发症风险。患者全面评估1.呼吸功能评估：-基线氧合指数（PaO2/FiO2）、PEEP水平、平台压（Pplat）、驱动压（ΔP=Pplat-PEEP）；-气道分泌物量（吸痰频率、痰液性状，大量分泌物者需先充分清理）；-气管插管/气管切开套管类型（经口插管更易移位，需重点固定）。2.循环功能评估：-血压、心率、中心静脉压（CVP）、心输出量（如有条件）；-血管活性药物使用情况（剂量、种类，需提前备好升压药）；-容量状态（避免俯卧位前过度补液，加重肺水肿）。患者全面评估3.神经系统评估：-意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射；-脊柱稳定性（有无外伤史、手术史、畸形）；-肢体活动度（评估压疮风险及配合能力）。4.皮肤与骨骼评估：-皮肤完整性（重点检查骨突部位：额部、颧骨、胸部、髂嵴、膝部、足趾等，有无压疮、皮疹）；-肥胖患者需评估皮肤褶皱处潮湿环境风险；-长期卧床患者需评估肌肉萎缩程度。患者全面评估-血常规、血气分析、电解质、肝肾功能（评估内环境稳定性，纠正电解质紊乱如低钾血症）。-胸部X线片或CT：确认肺部浸润范围、气胸（禁忌证）、胸腔积液（大量者需先引流）；5.影像学与实验室检查：团队与物品准备1.人员团队组成：-核心团队：主管医生（负责决策与应急处理）、责任护士（负责体位管理、管路维护）、呼吸治疗师（负责呼吸机参数调整）；-辅助团队：康复师（协助关节活动度保护）、ICU护理员（负责翻身操作，需≥3人）；-明确分工：设1名总指挥（通常为主管医生），1名负责头部管路固定，2名负责躯干及四肢翻身，1名负责监测生命体征。团队与物品准备2.物品设备准备：-体位支撑物：专用俯卧位垫（分为头垫、胸垫、腹垫、踝垫，材质需柔软透气，压力分散良好）、凝胶垫、软枕；-翻身设备：翻身床（适用于肥胖或脊柱不稳定患者，需提前调试）、转移板（用于无翻身床时的患者转移）；-监护与急救设备：多参数监护仪（持续监测ECG、SpO2、有创血压）、脉波指示剂连续心输出量（PICCO）监测仪（如有）、吸引装置、除颤仪、气管插管包、呼吸机备用电源；-管路固定物品：3M透明敷料、宽胶布、固定架（用于气管插管、中心静脉导管、尿管等）；团队与物品准备-皮肤保护物品：减压贴（如水胶体敷料）、皮肤保护膜（用于预防压疮）、医用棉垫（包裹骨突部位）。环境与沟通准备1.环境优化：-宽敞空间（确保翻身时无障碍物）、适宜温度（24-26℃，避免患者受凉）、湿度（50%-60%，预防干燥痰液阻塞）；-固定监护设备线路（避免翻身时管路牵拉）、关闭病床护栏（防止翻身时碰撞）。2.患者与家属沟通：-向患者解释俯卧位的目的、过程及可能的感受（如胸闷、肢体不适），缓解其恐惧心理（意识清醒患者可给予镇静镇痛后配合）；-向家属说明风险（如管路脱出、压疮等）及获益（氧合改善、降低病死率），签署知情同意书。06俯卧位通气标准化操作流程：规范是疗效的保障俯卧位通气标准化操作流程：规范是疗效的保障俯卧位通气的实施需遵循“标准化、个体化、安全化”原则，以下为详细操作流程（以ICU常见经口气管插管患者为例）：翻身前准备（15-20分钟）1.患者准备：-气道管理：充分吸痰（气管插管内及口鼻腔），确保气道通畅；-镇静镇痛：评估RASS评分（RichmondAgitation-SedationScale），目标深度为-3分至-4分（嗜睡，可唤醒），避免烦躁导致管路脱出；-管路整理：妥善固定各类管路（中心静脉导管、动脉导管、尿管、胃管等），预留足够长度（翻身后避免牵拉），使用专用固定架或胶布“双固定”；-皮肤保护：在骨突部位（额部、颧骨、髂嵴、膝部、足趾）预先贴减压贴，涂抹皮肤保护膜。翻身前准备（15-20分钟）2.设备检查：-呼吸机：确认模式（通常为容量控制或压力控制通气）、参数（PEEP、FiO2、潮气量）、报警限值；-翻身设备：检查翻身床各部位锁扣是否牢固、转移板承重能力；-监护设备：确保电极片粘贴牢固，SpO2传感器更换为适合俯卧位的指套式（避免胸部电极干扰）。翻身实施（5-10分钟）1.翻身体位：采用“轴位翻身法”（保持头、颈、躯干呈一直线），避免扭曲：-第一步：患者取平卧位，双手置于身体两侧，双腿伸直；-第二步：3名操作者分别站于患者头侧、胸侧、腿侧，双手置于肩、背、臀、腿部（头侧操作者一手固定头部，另一手托住肩部；胸侧操作者双手托住胸背部；腿侧操作者双手托住臀腿部）；-第三步：同时将患者整体向一侧平移（避免拖、拉、推），使患者靠近翻身床边缘；-第四步：将翻身床的背板、腿板分别摇起（或使用转移板将患者转移至俯卧位），使患者转为俯卧位（头偏向一侧，避免口鼻受压）。翻身实施（5-10分钟）2.体位摆放细节：-头部：使用“头垫”（U型凝胶垫），额头和下颌置于头垫凹陷处，避免口鼻受压，气管插管位置居中，防止扭曲；-胸部：放置“胸垫”（高度10-15cm），使胸廓稍微悬空，避免压迫心脏及乳房（女性患者）；-腹部：腹部悬空（避免受压导致膈肌上移影响呼吸），可在髂嵴下方放置小软垫支撑；-上肢：双臂自然前伸，置于“臂托”上（肘关节微屈，避免肩关节受压），或双手置于头部两侧（肘关节垫软枕）；-下肢：双膝微屈（15-30），膝下垫软枕，避免膝关节过伸；踝关节保持背屈，足趾悬空（避免足部压疮）。管路与设备连接（5分钟）1.管路整理：-气管插管：确认插入深度（标记外露长度），避免移位；固定胶布采用“双固定法”（鼻翼固定+颊部固定）；-中心静脉导管：检查穿刺部位有无渗血、渗液，避免导管打折；-尿管：引流袋低于患者膀胱水平，防止逆行感染；-胃管：保持引流通畅，避免打折。2.设备连接：-呼吸机管路：调整管路长度（避免扭曲、牵拉），湿化罐温度设置（34-36℃，避免气体过冷刺激气道）；-监护设备：重新粘贴SpO2传感器（置于手指或足趾），确认有创血压、CVP等监测数据正常。俯卧位后即刻评估（10分钟）-记录心率、血压、SpO2、呼吸频率，观察有无心律失常、血压波动（如体位性低血压）；-若血压下降>20mmHg或心率增加>20次/分，立即调整体位（头低位）并补充容量。1.生命体征监测：-记录FiO2、PEEP水平，查血气分析（评估PaO2/FiO2变化）；-听诊双肺呼吸音，确认对称性，一侧呼吸音减弱需排除气胸、管路扭曲。2.呼吸功能评估：-确认所有管路固定牢固，无移位、打折、脱出；-气管插管距门齿深度与翻身前一致，避免过深或过浅。3.管路安全检查：俯卧位后即刻评估（10分钟）4.皮肤初步评估：-检查骨突部位皮肤颜色（有无发红、发绀）、温度（有无局部受压导致的温度升高），观察有无皮肤破损。07俯卧位通气期间的监测与管理：动态调整是关键俯卧位通气期间的监测与管理：动态调整是关键俯卧位通气并非“一劳永逸”，需持续监测患者反应，及时处理问题，确保疗效与安全。呼吸功能监测与调整1.氧合监测：-常规监测：每30-60分钟记录SpO2、FiO2，每2小时查血气分析（计算PaO2/FiO2）；-目标值：俯卧位1小时内PaO2/FiO2较基线上升≥20%，或SpO2≥90%（FiO2≤0.6）；若氧合无改善，需排查原因（如肺复张不足、分泌物潴留、气胸）。2.呼吸力学监测：-持续监测平台压（Pplat）、驱动压（ΔP）、潮气量（Vt）；-目标：Pplat≤30cmH2O（避免呼吸机相关性肺损伤），ΔP≤15cmH2O（反映肺复张状态）；若Pplat升高，可适当降低Vt（6ml/kg理想体重）或调整PEEP。呼吸功能监测与调整3.气道管理：-吸痰策略：俯卧位时吸痰难度增加，建议使用“可吸引气管插管”或“纤维支气管镜辅助吸痰”；每2-4小时吸痰1次（听诊有痰鸣音时及时吸痰），避免过度吸引导致黏膜损伤；-湿化：维持湿化温度34-36%，湿度100%，预防痰液黏稠。循环功能监测与支持1.血流动力学监测：-持续有创动脉血压监测，每小时记录心率、血压、CVP；-俯卧位可能因回心血量增加导致心脏前负荷升高，对心功能不全患者需警惕急性肺水肿；若出现血压下降、心率增快，需快速补液（250-500ml晶体液）并使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）。2.容量管理：-限制性液体策略：每日出入量负平衡500-1000ml（避免肺水肿加重）；-动态监测血管外肺水指数（EVLWI，如有PICCO），目标值≤7ml/kg。镇静镇痛与舒适化管理1.镇静深度：-维持RASS评分-3分至-4分（避免烦躁导致管路脱出，同时允许被唤醒）；-避免过度镇静（如RASS<-4分），延长机械通气时间。2.镇痛方案：-常用药物：瑞芬太尼（持续输注0.05-0.15μgkg⁻¹min⁻¹）、芬太尼（间断静脉注射）；-疼痛评估：采用CPOT（CriticalCarePainObservationTool）评分（每4小时1次），目标评分≤3分。镇静镇痛与舒适化管理

3.舒适化措施：-眼部护理：俯卧位时眼睑闭合不全，涂红霉素眼膏并贴眼贴，每4小时1次，预防角膜损伤；-肢体活动：每2小时协助患者进行被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），预防深静脉血栓；-环境舒适：减少噪音、光线刺激，定时更换体位垫（每2小时微调头部、胸部、腹部垫的位置）。皮肤与管路持续管理1.皮肤监测：-每2小时检查骨突部位皮肤（额部、颧骨、髂嵴、膝部、足趾），观察有无压疮（分期处理Ⅰ期压疮：解除压力+涂抹减压贴；Ⅱ期以上：清创+泡沫敷料）；-肥胖患者增加皮肤检查频率（每1小时），注意皮肤褶皱处潮湿环境。2.管路维护：-每小时检查管路固定情况（气管插管、中心静脉导管、尿管、胃管），标记外露长度；-呼吸机管路积水杯及时倾倒（避免反流入气道），每周更换管路（污染时立即更换）。08俯卧位通气并发症的预防与处理：防患于未然俯卧位通气并发症的预防与处理：防患于未然俯卧位通气虽疗效确切，但若管理不当，可能导致严重并发症。需提前识别高危因素，制定预防措施，及时处理并发症。常见并发症及预防1.压疮：-高危因素：骨突部位长时间受压、低蛋白血症、皮肤潮湿、肥胖；-预防措施：-使用减压垫（凝胶垫、气垫床），每2小时更换体位（微调头部、胸腹部垫的位置）；-保持皮肤清洁干燥，使用皮肤保护膜（预防汗液、分泌物刺激）；-营养支持：补充蛋白质（目标1.2-1.5gkg⁻¹d⁻¹）、维生素C、锌（促进皮肤修复）。常见并发症及预防-非计划性拔管：1-处理：立即开放气道（球囊面罩通气），重新气管插管（备气管切开包）。3-预防：管路预留足够长度（翻身后避免牵拉），使用专用固定架；5-预防：气管插管采用“双固定法”，烦躁患者适当约束（使用软约束带），避免过度镇静；2-管路扭曲/打折：4-处理：立即调整管路位置，确认通畅后重新固定。62.管路相关问题：常见并发症及预防01-高危因素：俯卧位时吸痰困难、湿化不足、咳嗽反射减弱；-预防措施：-使用纤维支气管镜辅助吸痰（每4-6小时1次）；-加强湿化（维持湿化温度34-36℃），鼓励患者深咳嗽（意识清醒时）。3.气道分泌物潴留：02-高危因素：胃内容物潴留、镇静过深、平卧位；-预防措施：-俯卧位前鼻饲患者需回抽胃内容物（残留量>200ml时暂停鼻饲）；-床头抬高30-45（俯卧位时可在胸下垫软垫），预防胃食管反流。4.呕吐与误吸：常见并发症及预防-类型：体位性低血压、心律失常、心输出量下降；-预防措施：-翻身前补液（500ml晶体液），增加有效循环血量；-俯卧位后监测血压变化，若下降>20mmHg，立即头低位补液。6.血流动力学波动：5.眼部并发症：-类型：角膜损伤、角膜溃疡、眼睑水肿；-预防措施：-俯卧位时眼睑闭合不全，涂红霉素眼膏并贴眼贴；-每4小时检查眼部情况，观察有无分泌物、充血。严重并发症及处理1.气胸：-高危因素：机械通气压力过高、肺大疱基础疾病；-临床表现：突发呼吸困难、SpO2下降、患侧呼吸音减弱；-处理：立即停止俯卧位，转为仰卧位，行胸腔闭式引流，调整呼吸机参数（降低PEEP、FiO2）。2.颅内压增高：-高危因素：颅脑损伤、脑水肿患者；-临床表现：头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大；-处理：立即停止俯卧位，头抬高30，快速脱水（20%甘露醇125ml静脉滴注），监测ICP。严重并发症及处理-高危因素：长期卧床、肥胖、高凝状态；AEBDC-预防措施：-使用间歇充气加压装置（IPC），每2小时一次；-低分子肝素抗凝（无出血风险时）；-处理：怀疑DVT时行血管超声，确诊后抗凝治疗（尿激酶溶栓）。3.深静脉血栓（DVT）与肺栓塞：09特殊人群俯卧位通气策略：个体化是核心肥胖患者（BMI>30kg/m²）-挑战：脂肪组织增加胸壁顺应性降低、肺活量减少、翻身难度大、压疮风险高；-策略：-使用“加宽型俯卧位垫”或“空气悬浮床”，增加支撑面积；-翻身时采用“4人操作法”（头、胸、腹、腿各1人），使用转移板辅助；-呼吸机参数调整：适当增加PEEP（5-10cmH2O），降低潮气量（5ml/kg理想体重）。妊娠患者-挑战：子宫增大膈肌上移、氧耗增加、俯卧位可能压迫下腔静脉；-策略：-采用“左侧倾斜15-30俯卧位”（避免子宫压迫下腔静脉）；-监测胎心（每30分钟1次），维持母体SpO2≥95%；-避免使用“腹垫”（防止压迫子宫），仅在髂嵴下方支撑。儿童患者-挑战：体重轻、体表面积/体重比大、体温调节能力差、皮肤娇嫩；01-策略：02-使用儿童专用俯卧位垫（尺寸匹配），避免成人垫压迫胸腹部；03-体温监测（每1小时1次），使用变温毯维持体温36.5-37.5℃；04-镇静药物剂量调整（如咪达唑仑0.05-0.1mg/kg），避免过量。05ECMO患者俯卧位通气-适应证：重度ARDS患者（PaO2/FiO2<80mmHg）行VV-ECMO氧合仍不佳时；-策略：-ECMO管路固定：使用专用固定架，避免扭曲、牵拉；-翻身时保持ECMO回路与患者同步移动，避免膜肺震荡；-监测氧合器前后压差（>200mmHg提示血栓形成），及时更换。10俯卧位通气的撤机与疗效评估：适时终止避免过度医疗撤机指征01俯卧位通气并非持续进行，当患者氧合改善、病情稳定时，需及时评估撤机条件：021.氧合指标：PaO2/FiO2≥150mmHg（PEEP≤10cmH2O、FiO2≤0.5），且维持>4小时；032.呼吸力学：驱动压（ΔP）≤15cmH2O，自主呼吸试验（SBT）通过（如30分钟自主呼吸试验）；043.循环功能：血管活性药物剂量逐渐减少（去甲肾上腺素≤0.1μgkg⁻¹min⁻¹），血流动力学稳定；054.意识状态：GCS评分≥8分，咳嗽反射恢复。撤机流程1.俯卧位→半卧位过渡：先改为半卧位（床头抬高30-45），观察2小时，氧合稳定（PaO2/FiO2下降<20%）再转为仰卧位；2.仰卧位观察：仰卧位后2小时查血气分析，若PaO2/FiO2≥150mmHg，可停止俯卧位通气；3.持续监测：停止俯卧位后24小时内，每2小时监测PaO2/FiO2，若再次下降至<150mmHg，需重新实施俯卧位。疗效评估指标1.短期疗效：-氧合改善率：（俯卧位后PaO2/FiO2-基线PaO2/FiO2）/基线PaO2/FiO2×100%（目标≥20%）；-肺复张率：俯卧位后胸部CT显示肺不张区域较前减少≥30%。2.长期疗效：-28天病死率、ICU住院天数、机械通气时间（较仰卧位组显著降低）；-生存质量评分（如SF-36，出院3个月评估）。11团队协作与质量控制：俯卧位成功的系统保障团队协作与质量控制：俯卧位成功的系统保障俯卧位通气是典型的多学科协作（MDT）项目，需建立标准化团队流程与质量控制体系，确保疗效与安全。多学科团队协作模式在右侧编辑区输入内容1.团队组成：重症医学科医生、护士、呼吸治疗师、康复师、营养师、药师；-医生：制定俯卧位方案、评估适应证/禁忌证、处理并发症；-护士：体位管理、管路维护、皮肤护理、生命体征监测；-呼吸治疗师：呼吸机参数调整、气道管理、撤机评估；-康复师：肢体活动指导、功能锻炼；-营养师：制定个体化营养方案（高蛋白、高维生素）；-药师：镇静镇痛药物调整、预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）。2.职责分工：质量控制体系1.流程标准化：制定《俯卧位通气操作规范》《并发症处理流程》，定期培训（每季度1次）；2.指标监测：-过程指标：俯卧位执行率（目标≥80%）、每日俯卧位时长（目标≥12小时）、管路脱出率（目标<1%）；-结果指标：氧合改善率（目标≥70%）、压疮发生率（目标<5%）、28天病死率（目标≤20%）；3.持续改进：