重症患者压疮预防中医疗器械相关压力性损伤预防方案

重症患者压疮预防中医疗器械相关压力性损伤预防方案演讲人CONTENTS重症患者压疮预防中医疗器械相关压力性损伤预防方案医疗器械相关压力性损伤的病理生理机制与高危因素分析重症患者MDPI预防方案的核心原则重症患者MDPI预防的具体措施MDPI预防的质量改进与效果评价总结：重症患者MDPI预防的核心价值与未来方向目录01重症患者压疮预防中医疗器械相关压力性损伤预防方案重症患者压疮预防中医疗器械相关压力性损伤预防方案作为重症医学科的临床工作者，我曾在工作中目睹太多因医疗器械相关压力性损伤（MedicalDevice-RelatedPressureInjury,MDPI）导致的痛苦：一位长期机械通行的患者，因面罩固定过紧鼻梁部形成深达肌层的溃疡，虽经皮瓣修复仍遗留功能障碍；一位术后使用腹带加压的患者，腰骶部因与布质材料反复摩擦出现全层皮肤坏死，延长住院时间近20天。这些案例让我深刻认识到：MDPI的发生并非“不可避免的并发症”，而是可以通过系统化预防方案有效规避的护理难题。重症患者因意识障碍、循环不稳定、多器官功能衰竭等特点，既是压疮高危人群，又因治疗需要长期接触各类医疗器械，MDPI风险显著增加。本文将从MDPI的病理机制出发，结合重症患者特殊性，构建一套涵盖评估、干预、协作、质控的全程预防方案，以期为临床实践提供循证依据，切实减轻患者痛苦，提升重症护理质量。02医疗器械相关压力性损伤的病理生理机制与高危因素分析MDPI的定义与临床特征MDPI是指“由于医疗器械使用导致的皮肤或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨隆突处，但也可能与医疗器械形状有关”。其核心特征为“损伤部位与医疗器械接触面形状一致”，如鼻梁部的U形压痕、面罩周围的环形破损、导联线下的条形破损等。与普通压疮不同，MDPI的发生时间更短（部分可在24小时内出现），且因医疗器械持续压迫，易进展为深部组织损伤（DTPI），甚至累及肌肉、肌腱。重症患者MDPI多发生在面部（鼻梁、颧骨、耳廓）、胸腹部（监护电极、腹带）、会阴部（尿管、约束带）等部位，若处理不及时，不仅增加感染风险，还可能影响原发病治疗（如面罩破损导致通气无效、管路固定不良导致非计划拔管）。MDPI发生的病理生理机制MDPI的本质是“压力-摩擦-剪切力”三重作用导致的组织缺血缺氧，其机制与普通压疮同源，但因医疗器械的特性，存在特殊性：1.垂直压力：医疗器械的硬质结构（如面罩框架、电极片边缘）对局部皮肤产生集中压力，当压力超过毛细血管平均压（32mmHg）且持续2小时以上，即可导致内皮细胞损伤、微血栓形成，组织灌注不足。重症患者因低蛋白血症、微循环障碍，毛细血管脆性增加，更易发生不可逆损伤。2.摩擦力：医疗器械与皮肤表面的相对运动（如患者躁动时管路牵拉、翻身时导联线滑动）导致表皮剥脱，破坏皮肤屏障。重症患者因出汗、渗出液增多，皮肤与器械间的摩擦系数增加，摩擦力可增大3-5倍。MDPI发生的病理生理机制3.剪切力：当患者体位改变（如床头抬高30时身体下滑），皮肤与深层筋膜产生相对位移，导致血管扭曲、闭塞。医疗器械（如腹带、约束带）在剪切力作用下，会加剧对皮下组织的牵拉，尤其对皮肤弹性较差的老年患者，剪切力可造成深部组织损伤，而表面皮肤可能仅表现为轻微发红。值得注意的是，医疗器械的“温度效应”会加剧损伤：部分器械（如电热毯、红外线治疗仪）局部温度升高，增加组织代谢需求，同时降低皮肤耐受力，使原本可承受的压力变为损伤性压力。重症患者MDPI的高危因素患者相关因素-意识状态：昏迷或镇静状态患者无法主动调整体位，对医疗器械压迫的感知能力丧失，MDPI风险较清醒患者增加2.3倍（ICU研究数据）。A-循环功能：感染性休克、心源性休克患者外周血管收缩，皮肤灌注压（SPP）降低至20mmHg以下时，即使轻微压迫也可能导致组织坏死。B-营养状况：血清白蛋白<30g/L时，皮肤胶原合成减少，表皮变薄，抗剪切力能力下降，MDPI发生率升高40%。C-皮肤条件：水肿患者皮肤张力增高，与医疗器械接触面积相对减小，局部压强增大；出汗、渗液导致皮肤浸渍，角质层软化，更易受摩擦力损伤。D重症患者MDPI的高危因素器械相关因素-材质与硬度：硬质塑料、金属材质的器械（如气管插管固定架、监护仪外壳）比硅胶、泡沫材质更易产生压力集中；边缘粗糙、有锐角的器械（如普通电极片）会直接切割皮肤。01-固定方式：胶带缠绕过紧（周径差>2cm）、约束带未加衬垫（如直接用尼龙绳固定管路）会导致局部压力超过安全阈值。02-使用时长：医疗器械持续使用时间越长，MDPI风险越高：面罩连续使用>12小时、尿管留置>72小时，MDPI发生率显著增加。03-数量与重叠：患者同时使用多种器械（如同时佩戴心电监护、血氧饱和度探头、无创呼吸机面罩）时，器械间的皮肤区域成为“压力叠加区”，风险倍增。04重症患者MDPI的高危因素治疗相关因素-镇静与肌松：深度镇静（RASS评分<-3分）或肌松药物使用后，患者丧失自主活动能力，无法通过改变体位缓解压迫。-特殊体位：俯卧位通气患者面部、胸部多器械接触，同时受自身体重压迫，MDPI发生率达15%-20%；截石位手术患者会阴部受约束带、腿托双重压迫，易发生会阴部MDPI。-医疗操作：持续血液净化治疗（CRRT）时，管路固定不当导致患者肢体反复牵拉；体外膜肺氧合（ECMO）导管穿刺部位受敷料、固定装置压迫，易发生皮肤坏死。03重症患者MDPI预防方案的核心原则重症患者MDPI预防方案的核心原则基于上述机制与高危因素，MDPI预防方案需遵循“以患者为中心、多学科协作、循证实践、全程动态管理”四大核心原则，确保预防措施的个体化、系统化与精细化。以患者为中心：基于个体风险的精准评估“没有评估就没有干预”，重症患者的MDPI预防必须始于全面、动态的风险评估。不同于普通压疮评估，MDPI需额外关注“医疗器械使用情况”这一特异性因素。评估应贯穿患者住院全程，尤其在病情变化（如休克纠正、液体复苏后水肿加重）、器械调整（如更换无创呼吸机模式、新增管路）时需重新评估。多学科协作：构建“预防共同体”MDPI预防绝非护理单方面责任，而是医疗、护理、康复、营养、药学等多学科团队的共同目标。医生需根据患者病情优化治疗方案（如避免过度镇静、尽早拔除不必要的器械）；康复师需指导体位摆放与肢体活动；营养师需制定个体化营养支持方案；药师需评估药物对皮肤的影响（如长期使用激素、免疫抑制剂）。只有各学科紧密协作，才能形成“预防-识别-处理”的闭环。循证实践：基于最新指南的科学干预所有预防措施需以高质量证据为依据。当前，全球压疮指南（如NPUAP/EPUAP、国际伤口愈合学会IWGHT）、重症护理指南（如SCCM、ESICM）均强调MDPI预防的“分级干预”原则：对低风险患者采取基础预防，中高风险患者强化预防，极高危患者（如合并休克、多器官功能衰竭）实施“零压疮”bundle（集束化干预）。同时，需关注新型预防材料与技术的应用，如智能减压敷料、压力传感监测设备等。全程动态管理：从“被动处理”到“主动预防”MDPI预防需实现“三个转变”：从“发生后处理”转向“发生前预防”，从“固定方案”转向“动态调整”，从“经验判断”转向“数据驱动”。通过建立MDPI风险评估表、预防措施落实清单、效果评价指标，实现从入院到出院的全程监控，及时发现风险变化并调整干预策略。04重症患者MDPI预防的具体措施建立MDPI风险评估体系：识别高危个体评估工具的选择与组合-通用压疮风险评估：采用BradenScale（Braden评分≤12分为高风险）或NortonScale（Norton评分≤14分为高风险），重点关注“感觉、活动、移动、潮湿、营养、摩擦力与剪切力”6个维度。重症患者因活动受限、感觉障碍，Braden评分普遍较低，需结合临床判断。-MDPI特异性评估：在通用评估基础上，增加“医疗器械使用评估表”，内容包括：-器械类型（面罩、管路、电极片等）、数量、使用时长；-器械接触部位皮肤状况（发红、破损、浸渍等）；-固定方式（是否加衬垫、松紧度是否适宜）。示例：无创通气患者需评估面罩压力（鼻梁、颧骨皮肤是否有压痕）、固定带松紧（能插入1-2指为宜）、皮肤完整性（是否有破损）。建立MDPI风险评估体系：识别高危个体评估时机与频率-入院时/转入ICU时：首次评估，建立MDPI风险档案；-病情变化时：如意识状态改变（GCS评分下降≥2分）、循环波动（MAP<65mmHg）、液体出入量失衡（24小时出入量差>1000ml）；-器械调整后：新增或拆除医疗器械、更换器械型号（如从小号面罩换为大号）；-日常评估：高风险患者每4小时评估1次，中风险患者每8小时1次，低风险患者每日1次，并记录在护理病历中。建立MDPI风险评估体系：识别高危个体评估结果的应用-低风险（Braden评分13-14分，MDPI评估无异常）：实施基础预防措施；1-中风险（Braden评分10-12分，使用1-2种医疗器械）：强化预防措施，增加皮肤检查频率；2-高风险（Braden评分≤9分，使用≥3种医疗器械或存在皮肤破损）：启动MDPI预防bundle，上报护士长，邀请多学科会诊。3医疗器械的选择与优化：从“被动使用”到“主动防护”器械材质的“柔性化”选择-呼吸支持器械：优先选用硅胶材质的面罩、鼻罩（柔软、透气性好，压力分布均匀），避免硬质塑料面罩；对于长期使用无创通气的患者，可交替使用不同型号的面罩，减轻同一部位持续受压。12-监护设备：电极片选用低敏、透气型，避免使用含酒精的电极片（增加皮肤刺激）；对于长期心电监护的患者，每24小时更换电极片位置，避免在同一部位反复粘贴。3-固定装置：管路固定优先选用“免胶带固定技术”（如专用的鼻胃管固定装置、中心静脉导管固定贴），减少胶带缠绕对皮肤的损伤；约束带需选用宽幅（≥5cm）、柔软的材质（如硅胶衬垫约束带），避免直接接触皮肤，松紧度以能插入1-2指为宜。医疗器械的选择与优化：从“被动使用”到“主动防护”器械使用的“减量化”策略-减少非必要器械：每日评估医疗器械的使用必要性，如病情允许，尽早拔除尿管、引流管；避免“预防性”使用约束带（仅当患者有自伤风险或非计划拔管风险时使用），可采用“约束替代方案”（如肢体保护套、沟通安抚）。-器械位置的“轮换”管理：对于必须长期使用的器械（如ECMO导管、动脉测压管），每班检查固定部位皮肤，每8小时调整1次固定位置（如左臂固定改为右臂），避免同一部位持续受压。医疗器械的选择与优化：从“被动使用”到“主动防护”器械接触皮肤的“隔离保护”-减压敷料的应用：在医疗器械与皮肤接触处预先使用减压敷料，如：-鼻梁、颧骨：使用水胶体敷料（如透明贴）或泡沫敷料（如软聚硅酮泡沫敷料），厚度≥3mm，可有效分散压力；-耳廓、枕部：使用硅胶凝胶垫（如减压耳罩），减少骨隆突处压力；-管路固定部位：使用造口粉+皮肤保护膜（如液体敷料），保护浸渍皮肤。注意：敷料需根据皮肤状况选择，如皮肤完整无破损选水胶体，有渗液选泡沫敷料，有感染风险选含银敷料。-皮肤屏障的强化：对于出汗较多的患者（如感染高热、CRRT患者），使用含氧化锌的护臀膏或皮肤保护膜，减少汗液对皮肤的浸渍；避免使用含滑石粉的爽身粉（堵塞毛孔，增加皮肤损伤风险）。皮肤护理与体位管理：构建“压力-保护”平衡全身皮肤护理：维护皮肤完整性-清洁：每日用温水（32-34℃）清洁皮肤2次，避免使用碱性肥皂（破坏皮肤酸碱平衡）；对于有渗液、污染的部位（如腹带固定处、会阴部），及时用生理盐水清洗，软毛巾蘸干（勿摩擦）。01-保湿：清洁后涂抹不含酒精的保湿剂（如尿素乳膏、凡士林），尤其对干燥、脱屑的皮肤，每日2-3次，维持皮肤含水量在20%-30%。02-按摩的禁忌：对于骨隆突处皮肤（如骶尾部、足跟），严禁按摩！按摩会导致局部组织血流增加，但受压部位已处于缺血状态，按摩反而加重组织损伤（NPUAP指南明确禁止）。03皮肤护理与体位管理：构建“压力-保护”平衡体位管理：分散压力，减少剪切力-翻身策略：-翻身频率：高风险患者每1-2小时翻身1次，中风险患者每2-3小时1次，翻身时需记录时间、体位、皮肤情况（如“2024-05-0108:00，左侧卧位30，骶尾部皮肤完整”）；-翻身角度：采用30侧卧位（平卧位与侧卧位交替时，身体与床面成30角），避免90侧卧（直接压迫股骨大转子）；-辅助工具：使用翻身枕、楔形垫维持体位，避免悬空部位（如足跟、肩胛骨）再次受压；对俯卧位通气患者，使用“U”形垫或凝胶垫，保护面部、胸部骨隆突处。-体位摆放的“个体化”调整：皮肤护理与体位管理：构建“压力-保护”平衡体位管理：分散压力，减少剪切力-呼吸衰竭患者：床头抬高30-45时，在臀部下方放置楔形垫，防止身体下滑（剪切力）；-烧伤患者：采用“漂浮床”或气垫床，减轻创面与床面的压力；-肥胖患者：加大翻身角度（可至45），使用宽幅翻身带，避免皮肤摩擦。030102皮肤护理与体位管理：构建“压力-保护”平衡减压设备的应用：为皮肤“减负”-动态减压床：对于极高危患者（如Braden评分≤6分、合并多器官功能衰竭），使用气垫床（如交替压力气垫床、空气流体床），通过周期性充气放气，改变皮肤受压部位；注意气垫床需充气适当（过软起不到减压作用，过硬反而增加压力），床垫硬度以患者臀部下沉5-8cm为宜。-局部减压装置：对于骨隆突处（如足跟、骶尾部），使用软枕、减压垫（如凝胶垫、海绵垫）架空；避免使用橡胶圈（圈中皮肤受压更集中）。团队协作与患者教育：形成“预防合力”多学科团队的协作机制-MDPI预防小组：由ICU护士长牵头，医生、伤口造口师、康复师、营养师组成，每周召开1次病例讨论，针对高风险患者制定个体化预防方案；01-交接班制度：执行“床头交接皮肤与器械”流程，包括：皮肤完整性（有无发红、破损）、医疗器械使用情况（类型、固定松紧、接触部位皮肤）、预防措施落实情况（翻身时间、敷料更换），确保信息传递准确；01-会诊机制：对于已发生的MDPI（≥Ⅱ期），及时邀请伤口造口师会诊，制定处理方案（如清创、敷料选择、外科干预），防止损伤进展。01团队协作与患者教育：形成“预防合力”患者及家属的教育与参与-教育内容：向家属解释MDPI的风险与预防措施，如“面罩过紧会压迫鼻梁，我们会每2小时检查松紧度，也请您帮忙观察患者鼻梁是否有发红”；“翻身时不要拖拉患者，应将整个身体抬起，避免皮肤摩擦”。-参与方式：指导家属协助患者肢体活动（如床上脚踝泵运动），学习皮肤观察方法（如“用手电筒照射患者背部，看是否有发红部位”）；对于清醒患者，鼓励其主动表达不适（如“面罩有点紧，帮我调松一点”）。-教育材料：使用图文并茂的宣传册、视频（如《重症患者MDPI预防十知道》），语言通俗易懂，避免专业术语堆砌。05MDPI预防的质量改进与效果评价建立MDPI监测指标体系-过程指标：MDPI风险评估率（目标≥95%）、预防措施落实率（如减压敷料使用率、翻身执行率，目标≥90%）、家属教育覆盖率（目标≥85%）；-结果指标：MDPI发生率（目标较上年下降20%）、MDPI严重程度（目标以Ⅰ期、Ⅱ期为主，杜绝Ⅳ期、不可分期）、MDPI愈合时间（目标≤14天）；-不良事件指标：因MDPI导致的非计划拔管率、感染发生率（如导管相关血流感染、伤口感染）。应用PDCA循环持续改进-计划（Plan）：基于监测数据，找出预防薄弱环节（如“夜间翻身执行率仅70%”“电极片更换不及时导致皮肤破损”），分析原因（如护士人力不足、对电极片更换频率认知不清）；01-实施（Do）：制定改进措施（如增加夜间护士配置、制定《医疗器械接触部位皮肤护理操作流程》），培训护士掌握新流程；02-检查（Check）：通过护理质控检查、病历回