医疗服务价格自查内审制度

医疗服务价格自查内审制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国价格法》《价格违法行为行政处罚规定》等行业法律法规，以及集团母公司关于规范医疗服务价格管理的相关要求，结合企业内部加强价格风险防控、提升服务透明度的实际需求，制定。为规范医疗服务价格管理行为，防范价格领域专项风险，保障患者及社会公众合法权益，维护企业公平竞争秩序，特此规定。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗服务价格制定、执行、监管等全流程业务场景，包括但不限于医疗服务项目定价、药品及医用耗材价格管理、价格公示、收费审核等环节。第三条本制度下列用语的含义：（一）“XX专项管理”是指企业针对医疗服务价格管理领域，建立的全流程、系统性风险防控与合规管理体系。其外延涵盖价格政策解读、业务流程规范、风险识别评估、责任追究整改等管理活动。（二）“XX风险”是指因价格管理不规范可能导致的行政处罚、经济损失、声誉损害等法律或运营风险，包括价格虚高、违规收费、信息不透明等情形。（三）“XX合规”是指企业及全体员工在医疗服务价格管理活动中，严格遵循国家法律法规、行业准则及内部制度，确保价格行为合法、合理、透明的状态。第四条医疗服务价格专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖：确保价格管理要求贯穿业务全流程，覆盖所有收费环节及责任主体。（二）责任到人：明确各级管理及执行岗位的价格合规责任，实行责任追究制度。（三）风险导向：聚焦价格领域重点风险点，实施差异化管控措施。（四）持续改进：定期评估价格管理体系有效性，动态优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司医疗服务价格专项管理负总责，承担首要领导责任；分管领导承担直接领导责任，负责统筹协调、督促落实相关制度执行。第六条设立医疗服务价格专项管理领导小组，由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，相关部门负责人为成员。领导小组职责包括：（一）统筹决策：审议价格管理重大事项，审批专项风险管控方案。（二）协调推进：协调跨部门价格管理事项，解决业务执行中的重大问题。（三）监督评价：定期评估专项管理成效，提出优化建议。第七条明确牵头部门、专责部门及业务部门/下属单位在专项管理中的职责分工：（一）牵头部门（如财务部/价格管理办公室）：1.负责专项管理制度建设与修订，组织风险识别与评估。2.统筹价格政策培训宣贯，监督业务部门合规执行情况。3.定期汇总分析价格管理数据，提出改进建议。（二）专责部门（如合规部/审计部）：1.负责医疗服务价格业务的合规审核，审核定价依据与流程。2.优化价格管理流程，推动标准化建设。3.处置价格领域违规行为，开展专项检查。（三）业务部门/下属单位：1.落实本领域价格管理要求，执行定价标准与公示制度。2.开展日常风险防控，排查并上报价格异常情况。3.指导一线员工规范收费行为，配合专项检查。第八条基层执行岗位（如收费窗口人员、科室管理人员）须履行以下合规操作责任：（一）严格执行价格公示制度，确保收费标准明示于服务区域。（二）落实收费审核流程，禁止擅自调整价格或减免收费。（三）发现价格违规行为或患者投诉，及时上报至专责部门。（四）签署岗位合规承诺书，明确个人责任与违规后果。第三章专项管理重点内容与要求第九条医疗服务项目定价管理：（一）合规标准：严格依据国家定价目录及地方调价政策，实行政府指导价或市场调节价。涉及政府定价项目须以官方文件为准，不得擅自调整。（二）禁止行为：严禁在政府定价项目外增设收费项目，或以分解项目等方式规避监管。（三）重点防控：关注新增技术项目定价的科学性，建立第三方评估机制。第十条药品及医用耗材价格管理：（一）合规标准：药品价格执行国家集采或中标价格，耗材价格以进销差率及成本控制为准。建立价格台账，确保信息可追溯。（二）禁止行为：严禁虚高定价、串通涨价、转包采购成本。（三）重点防控：监控高值耗材使用量与价格变动，防范利益输送风险。第十一条价格公示与收费审核：（一）合规标准：在服务场所显著位置公示价格目录及收费标准，接受社会监督。收费窗口须同步核验患者身份与项目适用性。（二）禁止行为：严禁“先斩后奏”式收费，或未明示价格即提供服务。（三）重点防控：建立价格投诉快速响应机制，7个工作日内完成核查答复。第十二条收费流程规范：（一）合规标准：实行“单次诊疗、逐项收费”原则，避免重复计费。医保结算须符合政策规定，不得拒绝合规报销。（二）禁止行为：严禁以虚假诊疗记录套取费用，或诱导患者选择高价项目。（三）重点防控：监控异常收费行为，如单次费用超阈值的需专项核查。第十三条特殊群体价格保护：（一）合规标准：对医保定点患者执行政策规定报销比例，对低保户等特殊群体按规定减免。（二）禁止行为：严禁选择性执行减免政策，或变相提高自付比例。（三）重点防控：建立特殊群体费用审核清单，确保政策落实到位。第十四条价格争议处理：（一）合规标准：设立价格争议调解流程，患者可申请现场复核或第三方调解。（二）禁止行为：严禁对投诉患者实施“冷处理”，或阻碍争议解决。（三）重点防控：统计争议案件原因，完善预防措施。第十五条价格数据质量管理：（一）合规标准：建立价格数据采集与核查机制，确保统计报表真实准确。（二）禁止行为：严禁伪造、篡改价格数据，或未及时更新收费标准。（三）重点防控：定期开展数据交叉验证，对异常波动进行溯源分析。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年汇总法规政策变化，结合业务调整需求，修订专项制度。（二）重大政策调整时，60个工作日内完成制度修订并发布。（三）定期评估制度有效性，三年一次全面修订。第十七条风险识别预警机制：（一）牵头部门每季度组织专项风险排查，结合行业案例及内部数据，分级评估风险等级。（二）发布《价格风险预警清单》，明确管控要求与责任部门。（三）对高风险环节实施重点监控，如价格虚高超阈值的需即时上报。第十八条合规审查机制：（一）将价格合规审查嵌入关键业务节点，包括：1.新项目定价需经专责部门审核；2.涉及价格调整的合同须联合法务部门签订；3.项目启动前完成价格政策交底。（二）实行“未经审查不得实施”原则，违规启动的需追责。第十九条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门/下属单位整改，专责部门跟踪落实。（二）重大风险：启动应急预案，由领导小组统筹处置，必要时上报监管机构。（三）明确应急流程：上报→核查→处置→反馈，时限≤5个工作日。第二十条责任追究机制：（一）违规情形与处罚标准：1.价格虚高超20%的，对直接责任人罚款+降级；2.涉及患者投诉的，牵头部门约谈部门负责人；3.构成违法的，移交司法机关处理。（二）联动考核：违规情况纳入年度考核，影响绩效与评优。第二十一条评估改进机制：（一）每年开展专项管理有效性评估，包括制度执行率、风险发生率等指标。（二）评估结果形成报告，提交领导小组审议，明确优化方向。（三）对制度漏洞建立闭环管理，确保持续完善。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）各级领导干部需签署责任书，明确价格管理职责。（二）设立专项管理联络员制度，各部门指定专人对接。（三）领导小组每季度召开例会，解决跨部门难题。第二十三条考核激励机制：（一）将价格合规情况纳入部门年度考核，占比不低于5%。（二）对价格管理优秀部门给予奖励，对问题突出的实行“一票否决”。（三）个人绩效考核与违规情况挂钩，严禁“代罚”或隐瞒不报。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层：每年参加价格政策培训，考核合格后方可履职。（二）一线员工：每月开展操作规范培训，考核不合格不得上岗。（三）定期发布《价格合规手册》，覆盖所有收费场景。第二十五条信息化支撑：（一）开发价格管理系统，实现：1.收费项目自动校验，防止超标准收费；2.价格数据实时监控，异常自动预警；3.收费凭证电子化，提升透明度。（二）系统数据与医保平台对接，确保结算合规。第二十六条文化建设：（一）发布《价格合规倡议书》，全员签署承诺书。（二）设立“价格监督信箱”，鼓励内部举报。（三）将合规理念融入招聘与晋升标准。第二十七条报告制度：（一）风险事件上报：事发后24小时内上报至