医疗机构的值班和交接班制度

医疗机构的值班和交接班制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、国家卫生健康委员会发布的《医疗机构管理规范》及相关行业准则，结合集团母公司关于医疗质量管理与风险防控的总体要求，为规范医疗机构内部值班与交接班工作，强化医疗服务连续性，保障患者安全，防范医疗风险，维护医疗秩序，特制定本制度。第二条本制度适用于本医疗机构各部门、下属单位及全体员工，涵盖门诊、急诊、住院部、手术室、检验科、影像科等所有医疗服务场景及行政、后勤、医技等支持保障部门。值班与交接班工作应贯穿医疗服务全过程，确保各项医疗工作无缝衔接，实现责任闭环。第三条本制度中下列术语的含义：（一）XX专项管理：指医疗机构针对值班与交接班工作建立的全流程、标准化、规范化的管理体系，包括制度设计、流程执行、风险防控、监督考核等环节。（二）XX风险：指在值班与交接班过程中可能引发医疗差错、患者安全事件、法律纠纷或声誉损害的风险，如信息传递缺失、病情评估遗漏、责任界定不清等。（三）XX合规：指值班与交接班行为符合国家法律法规、行业规范及本机构内部管理制度要求，确保医疗行为的合法性、合理性与安全性。第四条XX专项管理的核心原则：（一）全面覆盖：确保所有医疗服务场景下的值班与交接班均纳入制度管控范围，不留管理空白。（二）责任到人：明确各层级、各岗位在值班与交接班中的职责，实现责任主体可追溯。（三）风险导向：聚焦高风险环节与关键节点，强化风险识别与防控措施。（四）持续改进：定期评估值班与交接班工作效果，动态优化制度与流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本机构XX专项管理的第一责任人，对值班与交接班制度的完整性、执行有效性负总责；分管医疗、护理、行政的领导为直接责任人，统筹推动制度落实。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、保卫部、信息科等相关部门负责人。领导小组负责统筹协调值班与交接班工作的顶层设计，审批重大制度修订，监督考核工作成效，定期召开会议研究解决重点问题。第七条明确XX专项管理领导小组的职能：（一）统筹协调：协调各部门在值班与交接班中的职责分工，确保制度协同执行。（二）决策审批：对涉及跨部门、跨科室的重大制度调整、流程优化进行决策。（三）监督评价：定期检查值班与交接班制度的执行情况，开展专项评估。第八条划分三类主体职责：（一）牵头部门：医务部、护理部为XX专项管理的牵头部门，负责制度建设与修订、风险识别与评估、监督考核、培训宣贯、应急预案制定等。（二）专责部门：质控部负责业务合规审核、流程优化建议、风险处置指导；保卫部负责安全隐患排查、信息安全管控；信息科负责系统工具开发与运维。（三）业务部门/下属单位：各临床科室、医技科室、行政后勤部门负责本领域值班与交接班工作的具体落实，开展日常风险防控，组织内部培训。第九条基层执行岗的合规操作责任：（一）岗位合规承诺：值班人员应签署合规操作承诺书，明确知晓并遵守本制度要求。（二）风险上报义务：发现值班与交接班中的异常情况或潜在风险，应及时向直属上级或专责部门报告。第三章专项管理重点内容与要求第十条病情评估与记录的合规标准：（一）值班人员必须完整记录患者生命体征、诊疗进展、用药情况、特殊医嘱及患者主诉变化，确保记录真实、准确、及时。（二）交接班时需核对电子病历与纸质记录的一致性，对存在差异的记录必须查明原因并补充完善。第十一条手术、特殊检查的交接班规范：（一）术前交接必须明确手术部位、麻醉方式、风险预案、术中异常情况及处理措施。（二）特殊检查（如影像学、病理学）的交接需同步传递关键结果与临床解读，确保后续诊疗依据完整。第十二条危重患者管理的风险防控：（一）值班人员需重点交接危重患者抢救记录、生命支持设备运行状态、备用药品与物资情况。（二）交接班时需评估患者病情变化趋势，对可能出现的紧急情况制定备用方案。第十三条药物管理的合规要求：（一）交接班时必须核对高危药品（如阿片类、胰岛素）的库存、效期、使用记录，防止用药错误。（二）值班人员需确认特殊药品的储存条件与取用权限，严禁非授权人员操作。第十四条医疗设备与物资的交接标准：（一）呼吸机、监护仪等关键设备的交接需检查功能状态、校准记录、备用电池电量。（二）急救药品与物资（如氧气瓶、除颤仪）需核对数量、有效期，确保随时可用。第十五条医患沟通与知情同意的交接规范：（一）值班人员需传递医患沟通的关键节点信息，如重要告知、患者情绪变化、家属诉求等。（二）交接班时需确认知情同意书签署情况，对未完成的流程明确责任人与推进计划。第十六条信息安全与保密的禁止性行为：（一）严禁在非授权场所或公共设备上查阅患者隐私信息。（二）禁止将电子病历、影像资料等通过私人邮箱、社交软件传输。第十七条专项风险的重点防控点：（一）信息泄露风险：加强电子病历权限管理，定期审计数据访问日志。（二）安全隐患排查：定期检查值班区域消防设施、急救设备完好性，防范火灾、触电等事故。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制：（一）医务部、护理部每年至少开展一次制度评估，根据法规变化、业务调整、风险事件等修订制度内容。（二）重大修订需经XX专项管理领导小组审议通过，并及时发布通知。第十九条风险识别预警机制：（一）医务部、护理部每季度组织专项风险排查，对高频问题（如交接班遗漏、危重患者管理疏忽）进行汇总分析。（二）风险等级分为一般、较大、重大，由XX专项管理领导小组根据评估结果发布预警通知。第二十条合规审查机制：（一）质控部将值班与交接班合规性纳入日常检查范畴，对发现的问题限期整改。（二）所有交接班记录需作为飞行检查、绩效考核的依据，未经合规审查的交接班流程不得实施。第二十一条风险应对机制：（一）一般风险由科室负责人组织整改，较大风险由医务部协调跨部门处置，重大风险需启动应急预案。（二）风险事件处置需明确责任协同流程，涉及患者安全的重大事件须在X小时内上报XX专项管理领导小组。第二十二条责任追究机制：（一）对违反本制度的行为，视情节轻重给予口头警告、书面检查、绩效扣罚、岗位调整等处罚。（二）违规行为导致患者损害的，按医疗事故处理规定追究相关责任。第二十三条评估改进机制：（一）每年开展一次XX专项管理有效性评估，包括制度覆盖率、执行率、风险事件发生率等指标。（二）评估结果作为制度优化的重要依据，需提交XX专项管理领导小组审议。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障：（一）公司主要负责人每年至少听取一次XX专项管理工作报告，协调解决重大问题。（二）分管领导每周参与一次医务部、护理部的制度执行情况检查。第二十五条考核激励机制：（一）将值班与交接班合规性纳入科室年度绩效考核，优秀案例予以表彰奖励。（二）连续X次出现严重问题的科室，取消年度评优资格。第二十六条培训宣传机制：（一）医务部、护理部每年组织全员培训，新员工上岗前必须考核合格。（二）通过内部网站、宣传栏、专题培训等形式普及制度要点。第二十七条信息化支撑：（一）信息科开发电子交接班系统，实现信息自动同步、风险预警推送、记录不可篡改。（二）建立值班排班智能管理平台，优化人力资源配置，减少疲劳值班。第二十八条文化建设：（一）编制《XX专项合规手册》，收录制度要点、典型案例、应急处置指南。（二）每年开展“合规值班之星”评选活动，营造崇尚规范、拒绝风险的氛围。第二十九条报告制度：（一）风险事件须在X小时内以标准化表单上报医务部、护理部，重大事件同步报送XX专项