医院内部控制监督协调制度

医院内部控制监督协调制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国公司法》《企业内部控制基本规范》等国家相关法律法规，结合行业监管要求及集团母公司关于风险防控与合规管理的指导意见，同时为适应医院内部精细化管理的实际需求，特别是为有效防控专项风险、规范业务流程、提升运营效率，特制定本制度。第二条本制度适用于医院各部门、下属单位及全体员工，涵盖医院在医疗、护理、科研、后勤、财务、人力资源等业务场景中的专项管理活动，确保医院整体运营符合法律法规及内部管控要求。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”是指医院针对特定领域（如医疗质量、药品采购、信息安全、财务审批等）实施的系统性风险防控与合规管理活动，包括制度建设、风险识别、过程监督、责任追究等环节。（二）“XX风险”是指医院在运营过程中可能引发损失或影响合规性的潜在因素，如医疗差错风险、药品滥用风险、财务舞弊风险、数据泄露风险等。（三）“XX合规”是指医院各项业务活动符合国家法律法规、行业规范及内部管理制度的要求，确保运营行为的合法性与正当性。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有业务领域及环节均应纳入XX专项管理范围，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各级管理人员及岗位的XX专项管理职责，确保责任可追溯。（三）风险导向：优先防控重大风险，动态调整管理资源与策略。（四）持续改进：定期评估XX专项管理效果，优化制度流程，提升管控水平。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对XX专项管理负总责，承担领导责任；分管XX专项管理工作的领导为直接责任人，负责组织落实、监督考核等具体工作。第六条设立XX专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由医院主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括各部门负责人及下属单位主要负责人。领导小组负责统筹协调XX专项管理工作，研究决策重大事项，审批关键制度，并定期听取工作报告。第七条XX专项管理领导小组主要履行以下职责：（一）审定XX专项管理总体战略与目标，制定中长期规划。（二）统筹协调各部门、下属单位的XX专项管理活动，解决跨部门协作问题。（三）审批重大XX专项管理制度的修订与发布，监督制度执行情况。（四）定期听取XX专项管理工作的汇报，评估整体成效，提出改进要求。第八条XX专项管理工作由各部门、下属单位具体落实，根据职责分工分为三类主体：（一）牵头部门：负责统筹XX专项管理制度建设、风险识别、监督考核、培训宣贯等工作。如医务部牵头医疗质量专项管理，采购部牵头药品采购专项管理。（二）专责部门：负责XX专项领域的业务合规审核、流程优化、风险处置等。如法务部负责合同审核，信息中心负责信息安全管控。（三）业务部门/下属单位：负责落实本领域XX专项管理要求，开展日常风险防控。如临床科室落实医疗安全规范，财务部落实资金审批权限控制。第九条各部门、下属单位的主要负责人为本单位XX专项管理的第一责任人，应定期组织自查，确保XX专项管理要求在本单位落地。第十条基层执行岗员工应严格遵守XX专项管理制度，履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人在XX专项管理中的义务。（二）及时上报发现的XX风险隐患，不得隐瞒或迟报。（三）参与XX专项管理的培训与考核，提升合规意识与操作能力。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗质量专项管理：业务操作的合规标准包括但不限于：严格执行诊疗规范、规范病历书写、加强医疗安全事件上报；禁止性行为包括严禁过度医疗、严禁伪造病历、严禁私自用药；重点防控医疗差错风险、医疗纠纷风险。第十二条药品采购专项管理：业务操作的合规标准包括供应商尽职调查、招标流程规范、药品入库验收程序；禁止性行为包括严禁利益输送、严禁违规采购、严禁虚报库存；重点防控药品质量风险、采购价格风险。第十三条财务审批专项管理：业务操作的合规标准包括资金审批权限划分、税务合规要求、财务报销流程规范；禁止性行为包括严禁超权限审批、严禁虚假报销、严禁挪用资金；重点防控财务舞弊风险、资金安全风险。第十四条信息安全专项管理：业务操作的合规标准包括数据加密存储、访问权限控制、安全审计日志；禁止性行为包括严禁非法获取数据、严禁泄露患者隐私、严禁系统漏洞；重点防控数据泄露风险、网络攻击风险。第十五条临床科研专项管理：业务操作的合规标准包括科研项目伦理审查、数据真实性保障、科研成果合规转化；禁止性行为包括严禁学术不端、严禁数据造假、严禁违规利益转化；重点防控科研伦理风险、学术声誉风险。第十六条后勤保障专项管理：业务操作的合规标准包括物资采购规范、设备维护记录、环境卫生标准；禁止性行为包括严禁以权谋私、严禁物资浪费、严禁安全隐患；重点防控后勤运营风险、安全责任风险。第十七条人力资源专项管理：业务操作的合规标准包括招聘流程规范、薪酬福利合规、员工培训管理；禁止性行为包括严禁歧视性招聘、严禁违规解聘、严禁薪酬不公；重点防控用工法律风险、人才流失风险。第十八条培训宣传专项管理：业务操作的合规标准包括分层级开展合规培训、定期组织案例学习、发布合规手册；禁止性行为包括严禁培训走过场、严禁隐瞒违规行为、严禁虚假宣传；重点防控合规意识薄弱风险、培训效果不佳风险。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：根据法律法规变化、业务调整、风险变化等情况，每年至少开展一次XX专项管理制度评估，必要时及时修订。修订后的制度需经领导小组审批，并发布全院通报。第二十条风险识别预警机制：各部门、下属单位每月开展XX风险排查，领导小组每季度组织专项检查，对发现的XX风险进行分级评估，发布预警通知并要求整改。第二十一条合规审查机制：将XX专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”原则。专责部门负责审查合规性，重大事项需经领导小组审批。第二十二条风险应对机制：对一般XX风险由业务部门自行处置，重大XX风险需上报领导小组，明确应急流程、责任协同及上报要求。风险处置结果需经专责部门验收，确保问题闭环。第二十三条责任追究机制：对违反XX专项管理制度的行为，视情节严重程度给予警告、罚款、降级、解聘等处罚，并联动绩效考核、纪律处分。重大违规事件需上报领导小组，必要时追究领导责任。第二十四条评估改进机制：每年对XX专项管理体系有效性开展评估，包括制度完善度、风险防控效果、员工合规意识等，评估结果作为制度优化的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：明确各级领导对XX专项管理的推进责任，建立“一把手”负责制，确保XX专项管理工作有组织、有计划、有落实。第二十六条考核激励机制：将XX专项合规情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优挂钩，对表现突出的部门和个人给予奖励，对违规行为实行“一票否决”。第二十七条培训宣传机制：分层级开展XX专项培训，管理层侧重合规履职培训，一线员工侧重操作规范培训。每年至少组织两次全员合规宣誓，增强全员合规意识。第二十八条信息化支撑：通过信息化系统实现XX专项管理流程自动化、风险实时监控，如采购系统嵌入供应商黑名单管理、财务系统实现资金审批权限控制等。第二十九条文化建设：发布XX专项合规手册，明确医院合规价值观，签订全员合规承诺书，营造“人人讲合规、事事守规矩”的医院文化氛围。第三十条报告制度：各部门、下属单位每月提交X