医院评审制度

医院评审制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的相关行业准则，结合[集团母公司名称]关于风险防控与合规管理的总体要求，以及本院在医疗质量管理、服务规范、风险防控等方面的内部管理需求，制定。旨在明确医院评审工作的组织架构、职责分工、运行机制、保障措施及考核要求，提升医疗服务质量与安全水平，防范重大风险事件，确保医院评审工作的规范化、系统化、常态化开展。第二条本制度适用于本院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖医院评审工作的全流程管理，包括但不限于评审标准的制定、实施、监督、改进等环节。具体适用范围包括：医疗服务质量评审、医疗安全评审、患者满意度评价、医疗废物管理评审、药品耗材管理评审、院感防控评审、信息系统安全评审等专项领域。第三条本制度下列术语含义：（一）“XX专项管理”是指医院针对特定领域（如医疗质量、安全、服务、环境等）制定的一套系统性管理规范，涵盖目标设定、流程设计、风险防控、绩效考核、持续改进等要素。（二）“XX风险”是指医院在运营过程中可能引发医疗事故、服务质量下降、患者权益受损、法律责任等潜在的不利事件，包括但不限于医疗差错、感染暴发、信息系统故障、合规违规等。（三）“XX合规”是指医院各项诊疗活动、管理流程、服务标准符合国家法律法规、行业规范及本院内部制度要求，确保医院运营的合法性与规范性。第四条专项管理应遵循以下核心原则：（一）“全面覆盖”原则：确保医院评审工作覆盖所有诊疗环节、服务流程及管理领域，不留管理盲区。（二）“责任到人”原则：明确各层级、各部门、各岗位在评审工作中的具体职责，实现责任闭环。（三）“风险导向”原则：聚焦高风险领域与环节，优先配置资源，强化风险预警与管控。（四）“持续改进”原则：通过评审发现短板，优化管理机制，实现医疗服务质量与安全水平的动态提升。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本院评审工作的第一责任人，对评审工作的全面实施负总责；分管医疗、运营、质量等业务的领导为直接责任人，负责具体工作的组织协调与推进落实。第六条设立医院评审管理领导小组，由院领导、医务科、质控科、护理部、院感科、信息科、财务科等部门负责人组成，办公室设在质控科。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹全院评审工作的顶层设计，制定评审规划与年度计划；（二）协调跨部门评审活动，审批重大评审事项与资源调配；（三）监督评审标准的执行情况，定期评估评审效果；（四）决策评审中发现的核心问题解决方案，推动长效机制建设。第七条领导小组下设评审工作组，由各部门选派业务骨干组成，具体负责：（一）评审标准的细化与更新；（二）评审数据的收集、分析及报告撰写；（三）评审结果的反馈与改进措施的跟踪；（四）评审培训与宣传材料的编制。第八条牵头部门（质控科）职责：（一）统筹制定评审管理制度、标准与流程；（二）组织年度评审计划编制与实施监督；（三）汇总分析评审数据，形成管理报告；（四）协调跨部门评审资源，推动问题整改。第九条专责部门职责：（一）医务科：负责医疗质量、诊疗规范、临床路径等领域的评审；（二）护理部：负责护理服务、患者安全、应急响应等领域的评审；（三）院感科：负责感染防控、消毒隔离、医疗废物管理等领域的评审；（四）信息科：负责信息系统安全、数据隐私保护等领域的评审；（五）财务科：负责药品耗材、成本控制、医保合规等领域的评审。第十条业务部门/下属单位职责：（一）落实本院评审标准，开展本领域自查自纠；（二）配合评审工作组开展现场检查、数据采集；（三）制定并执行问题整改方案，定期提交改进报告；（四）对本部门员工进行评审相关培训，提升合规意识。第十一条基层执行岗职责：（一）严格遵守评审相关操作规范，确保业务流程合规；（二）主动报告潜在风险与问题，配合整改落实；（三）签署岗位合规承诺书，明确个人责任；（四）参与评审培训，掌握本岗位职责要求。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医疗服务质量评审：（一）合规标准：严格执行诊疗规范、临床路径，规范病历书写，落实多学科诊疗制度；（二）禁止行为：严禁过度医疗、隐匿病情、推诿患者；（三）重点防控：手术安全核查、危急值报告、用药合理性等环节的风险防范。第十三条医疗安全评审：（一）合规标准：建立不良事件上报机制，开展风险评估，实施安全目标管理；（二）禁止行为：严禁使用过期药品、违规采集样本、未消毒器械交叉使用；（三）重点防控：高风险诊疗操作、特殊药品管理、院感暴发等风险。第十四条患者满意度评价：（一）合规标准：通过问卷调查、访谈等方式客观收集患者意见，及时反馈改进；（二）禁止行为：严禁干预评分结果、诱导患者好评；（三）重点防控：服务态度、等候时间、沟通解释等影响患者体验的环节。第十五条医疗废物管理评审：（一）合规标准：严格执行分类收集、暂存转运、无害化处置流程；（二）禁止行为：严禁私自带离医疗废物、违规倾倒；（三）重点防控：转运交接记录完整性、存储场所规范等风险。第十六条药品耗材管理评审：（一）合规标准：规范采购流程，落实集中采购政策，加强效期管理；（二）禁止行为：严禁采购假冒伪劣产品、利益输送；（三）重点防控：药品库存积压、不合理使用抗生素等风险。第十七条信息系统安全评审：（一）合规标准：落实数据加密、访问权限控制、备份机制；（二）禁止行为：严禁非授权访问核心数据、泄露患者隐私；（三）重点防控：系统漏洞、网络攻击、数据泄露等风险。第十八条院感防控评审：（一）合规标准：严格执行手卫生、消毒隔离制度，定期环境监测；（二）禁止行为：严禁串岗作业、未消毒器械污染；（三）重点防控：耐药菌传播、院感聚集性事件等风险。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）质控科每半年牵头评估制度适用性，结合法规变化、业务调整提出修订建议；（二）领导小组每年度审议修订方案，确保制度与时俱进；（三）重大政策调整时，30日内完成制度同步修订并发布。第二十条风险识别预警机制：（一）医务科、护理部、院感科等专责部门每月开展专项风险排查，形成清单；（二）领导小组每季度组织综合评估，分级标注风险等级（一般/重大）；（三）发布预警通知时，明确责任部门与整改时限，重大风险需即时上报。第二十一条合规审查机制：（一）将评审审查嵌入业务决策流程，如采购合同签订前需经财务科合规审核；（二）项目启动前需提交评审需求，未通过审查不得实施；（三）专责部门对审查结果负首要责任，牵头部门负统筹责任。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险启动应急预案，跨部门协同处置，必要时上报领导小组决策；（三）建立风险销项管理制度，确保问题闭环。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形：如违反评审标准导致事故，按《医院违规处理办法》追责；（二）处罚标准：一般违规通报批评，重大违规取消评优资格；（三）联动机制：与绩效考核挂钩，违规记录纳入个人档案。第二十四条评估改进机制：（一）领导小组每年度委托第三方或内部小组开展评审效果评估；（二）评估内容含制度覆盖率、问题整改率、流程优化度等；（三）形成评估报告后30日内发布改进方案，落实责任部门。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）院领导带头履行推进责任，每季度听取评审工作汇报；（二）各部门负责人对本领域评审工作负直接责任；（三）设立专项经费，保障评审活动顺利开展。第二十六条考核激励机制：（一）将评审考核结果纳入部门年度目标责任书，占比不低于10%；（二）个人考核与部门得分挂钩，优秀者优先推荐评优评先；（三）对推动评审工作成效显著的部门/个人给予专项奖励。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层培训：每半年开展合规履职培训，重点解读制度要求；（二）一线员工培训：每月组织操作规范培训，确保全员掌握关键流程；（三）宣传形式：通过院内公告、培训手册、案例分享等方式强化意识。第二十八条信息化支撑：（一）开发评审管理平台，实现数据自动采集、风险实时监控；（二）引入智能预警系统，对异常数据自动标记、推送预警通知；（三）平台数据与财务、采购、病历系统对接，确保数据准确完整。第二十九条文化建设：（一）编制《医院评审合规手册》，明确红线与行为指引；（二）组织全员签署合规承诺书，强化责任意识；（三）设立合规宣传角，定期更新典型案例，营造氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件上报：重大事件24小时内书面报告领导小组，一般事件一周内汇总提交；（二）年度管理情况报告：每年1月31日前提交上一年度评审报告，含数据汇总、问题分析、改进计划；（三）报告内容需经专责部门审核，确保真实完整