十八项核心制度中病历书写与管理制度

十八项核心制度中病历书写与管理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗管理条例》《医疗机构病历管理规定》等国家相关法律法规，参照行业先进管理实践及集团母公司关于医疗质量与安全管理的规定，结合企业内部医疗质量防控的实际需求，为规范病历书写与管理工作，提升医疗服务质量，防范医疗风险，特制定本制度。第二条本制度适用于公司所有涉及医疗服务管理的部门、下属单位及全体员工，覆盖门诊、住院、急诊等医疗服务场景下的病历创建、管理、使用及归档全过程。第三条本制度中的核心术语定义如下：（一）病历专项管理：指企业为规范病历书写行为，保障病历资料的真实性、完整性、连续性，通过制度约束、流程优化、风险防控等手段，实现病历管理全流程受控的活动。（二）医疗核心风险：指因病历书写不规范、缺失或篡改可能导致的医疗差错、纠纷、法律诉讼及声誉损失等潜在风险。（三）合规操作：指医务人员及管理人员在病历书写与管理过程中，严格遵守国家法律法规、行业规范及企业内部制度的行为标准。第四条病历书写与管理的核心原则包括：（一）全面覆盖：确保所有医疗服务场景下的病历书写与管理工作均纳入制度管控范围。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的病历管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向：以防范医疗核心风险为管理主线，强化源头防控。（四）持续改进：定期评估病历管理效果，优化制度流程与技术手段。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司病历专项管理负总责，负责审定管理制度、资源保障及重大风险处置；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责分管领域的组织实施、监督考核及跨部门协调。第六条设立病历管理专项领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，医务、护理、质控、法务、信息等部门负责人组成。领导小组负责统筹病历管理制度的制定与修订、重大风险的决策审批、管理成效的监督评价及跨部门协同。第七条牵头部门（医务部）负责病历管理制度的顶层设计、流程优化、风险识别、监督考核及培训宣贯，定期组织病历质量检查，提交管理报告。第八条专责部门（护理部、信息中心）负责病历书写规范的技术指导、系统功能优化、数据安全防护及业务流程的合规审核，配合开展风险处置与案例警示。第九条业务部门/下属单位（各临床科室、医技科室）负责本领域病历书写与管理工作的具体落实，开展日常自查、风险排查，确保病历资料及时、准确、完整。第十条基层执行岗（医务人员、文员等）需签署岗位合规承诺书，严格遵守病历书写规范，对本人经手或使用的病历资料负直接责任；发现病历问题或潜在风险应立即上报。第三章专项管理重点内容与要求第十一条病历书写时限要求：门诊病历应在诊疗结束后24小时内完成，住院病历应在患者出院后7个工作日内完成，急诊病历应即时书写并持续更新。第十二条病历内容完整性标准：须包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划、用药记录、手术记录等核心要素，确保信息连续、逻辑清晰。第十三条病历书写规范性要求：采用统一术语、格式及编码标准，字迹工整、无涂改或伪造，电子病历系统自动生成的客观指标需与主观记录一致。第十四条禁止性行为：严禁虚构、篡改病历资料，严禁因个人利益实施病历关联交易，严禁将未经审核的临时记录作为归档依据。第十五条病历保密管理：实行分级授权访问制度，非诊疗需要的员工不得接触患者隐私信息，严禁将病历资料用于商业目的或违规传播。第十六条病历质控标准：建立三级质控体系，科室每日自查、质控科每周抽查、医务部每月飞行检查，对问题病历进行全流程追溯。第十七条电子病历系统应用要求：系统需支持智能校验、语音录入、自动摘要等功能，定期进行数据备份与灾难恢复演练，确保系统稳定运行。第十八条病历归档与销毁管理：纸质病历按年度装订归档，电子病历需符合国家永久保存要求，超过保管期限的病历经审批后按规定销毁。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医务部每两年组织评估病历管理现状，结合法律法规变化、行业技术进步及管理实践，提出修订建议，经领导小组审批后实施。第二十条风险识别预警机制：每月开展病历风险排查，对高频问题（如记录不及时、诊断不一致）发布预警通知，要求相关科室限期整改。第二十一条合规审查机制：将病历书写合规性审查嵌入业务决策节点（如手术审批、处方开具）、合同签订（如医疗责任险）、项目启动（如新技术应用）等环节，实行“未经审查不得实施”。第二十二条风险应对机制：一般问题由科室限期整改，重大风险（如集体性病历差错）启动应急程序，成立专项小组协同处置，按层级上报至领导小组。第二十三条责任追究机制：对违规行为界定处罚标准，轻者通报批评，重者取消评优资格，情节严重者按劳动合同处理，并联动绩效考核。第二十四条评估改进机制：每年开展病历管理成效评估，通过患者满意度、纠纷发生率等指标衡量有效性，对管理漏洞制定优化方案。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各层级领导需明确分管领域的病历管理推进责任，建立定期会商机制，协调解决跨部门问题。第二十六条考核激励机制：将病历质量、风险防控情况纳入部门年度考核，与绩效奖金、评优评先直接挂钩，对标杆科室给予专项奖励。第二十七条培训宣传机制：分层级开展病历管理培训，管理层重点考核合规履职能力，一线员工重点掌握书写规范与系统操作，每年至少培训两次。第二十八条信息化支撑：通过电子病历系统实现记录模板化、质控自动化、风险实时监控，建立病历异常预警模型，提升管理效率。第二十九条文化建设：编制《病历管理合规手册》，发布典型案例，开展全员合规承诺活动，营造“人人重病历、事事讲规范”的文化氛围。第三十条报告制度：各科室每月提交病历管理简报，内容涵盖质量数据、风险事件、整改措施；医务部每季度汇总形成管理报告，报送领导小组及公司决策层。第六章附