长期糖皮质激素治疗患者骨保护方案

长期糖皮质激素治疗患者骨保护方案演讲人01长期糖皮质激素治疗患者骨保护方案长期糖皮质激素治疗患者骨保护方案在临床实践中，糖皮质激素（glucocorticoids,GCs）因其强大的抗炎、免疫抑制及抗休克作用，广泛应用于自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、器官移植、慢性阻塞性肺疾病、过敏性疾病等多种疾病的治疗。然而，长期（通常指使用时间≥3个月）或大剂量（泼尼松等效剂量≥7.5mg/d）糖皮质激素治疗是一把“双刃剑”：其在控制原发病的同时，可显著增加骨质疏松症（osteoporosis,OP）及骨折的风险，被称为“继发性骨质疏松症的最常见原因”。据研究显示，长期接受糖皮质激素治疗的患者，骨质疏松症发生率可达30%-50%，椎体骨折风险增加2-3倍，髋部骨折风险增加2-7倍，且这种风险与累积剂量和疗程呈正相关，甚至在治疗初期（3-6个月）即可出现骨量快速流失。作为一名深耕风湿免疫科临床工作十余年的医生，我曾接诊过一位52岁的系统性红斑狼疮女性患者，长期糖皮质激素治疗患者骨保护方案因长期服用泼尼松（15mg/d）未进行规范骨保护，2年后无明显外力作用发生L1椎体压缩性骨折，导致长期腰背痛、活动受限，生活质量骤降。这一病例深刻警示我们：长期糖皮质激素治疗患者的骨健康管理，绝非“可选项”，而应是“必选项”，需建立从风险评估到干预、监测的全流程规范化方案。本文将结合最新指南与临床经验，系统阐述长期糖皮质激素治疗患者的骨保护策略，以期为同行提供实践参考。1.糖皮质激素导致骨质疏松的病理生理机制：深入理解是干预的基础糖皮质激素对骨组织的影响是多维度、多环节的，其核心机制是打破骨重塑（boneremodeling）的动态平衡——即骨形成与骨吸收的耦联失调，导致骨量减少、骨微结构破坏及骨强度下降。具体而言，可从以下层面解析：021抑制成骨细胞功能与分化：骨形成的“刹车”效应1抑制成骨细胞功能与分化：骨形成的“刹车”效应成骨细胞是骨形成的主要功能细胞，负责分泌骨基质并促进矿化。糖皮质激素通过多种途径抑制成骨细胞的生成与功能：-抑制间充质干细胞（MSCs）向成骨细胞分化：糖皮质激素下调Runx2、Osterix等成骨细胞关键转录因子的表达，阻断MSCs向成骨细胞lineage分化，转而促进其向脂肪细胞分化，导致“骨髓脂肪化”和成骨细胞数量减少。-促进成骨细胞凋亡：糖皮质激素激活Caspase-3、Bax等促凋亡信号通路，同时抑制Bcl-2等抗凋亡蛋白的表达，加速成熟成骨细胞的程序性死亡，进一步削弱骨形成能力。-抑制成骨细胞功能：糖皮质激素减少骨钙素（osteocalcin）、I型胶原等骨基质蛋白的合成，抑制碱性磷酸酶（ALP）活性，干扰骨基质的矿化过程，导致新形成的骨组织质量下降（如类骨质增多、矿化延迟）。032促进破骨细胞分化与活化：骨吸收的“油门”效应2促进破骨细胞分化与活化：骨吸收的“油门”效应尽管糖皮质激素对破骨细胞的直接作用不如成骨细胞显著，但其可通过间接途径促进骨吸收：-调节RANKL/OPG/RANK系统：成骨细胞和基质细胞表面的核因子κB受体活化因子配体（RANKL）是破骨细胞分化的关键调控因子，而骨保护素（OPG）可竞争性结合RANKL，抑制破骨细胞生成。糖皮质激素上调RANKL表达、下调OPG表达，打破RANKL/OPG平衡，促进破骨细胞前体细胞分化为成熟破骨细胞，并增强其骨吸收活性。-延长破骨细胞寿命：糖皮质激素抑制破骨细胞的凋亡，使其存活时间延长，导致破骨细胞数量增多、骨吸收周期延长。043抑制钙吸收与增加钙排泄：钙稳态的“扰乱者”3抑制钙吸收与增加钙排泄：钙稳态的“扰乱者”钙是骨矿化的主要原料，糖皮质激素通过影响钙代谢进一步加剧骨丢失：-减少肠道钙吸收：糖皮质激素抑制1α-羟化酶活性，阻碍维生素D（25-羟维生素D3）转化为活性维生素D3（1,25-二羟维生素D3），导致肠道钙结合蛋白合成减少，钙吸收率下降（正常约30%-40%，长期GCs治疗可降至15%-20%）。-增加肾脏钙排泄：糖皮质激素降低肾小管对钙的重吸收率，导致尿钙排泄增加，形成“负钙平衡”，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌，促进骨盐溶解（“继发性甲旁亢”）。054影响性激素与生长激素：全身骨代谢的“调控者”4影响性激素与生长激素：全身骨代谢的“调控者”糖皮质激素可通过下丘脑-垂体-性腺轴抑制性激素分泌（如睾酮、雌激素），而性激素是维持骨量的重要激素：雌激素缺乏可通过上调RANKL促进骨吸收，睾酮缺乏则减少成骨细胞分化。此外，糖皮质激素还抑制生长激素（GH）和胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的分泌，而IGF-1是成骨细胞增殖和功能的重要调节因子。065骨微结构与肌肉功能的改变：骨强度的“双重打击”5骨微结构与肌肉功能的改变：骨强度的“双重打击”除骨代谢异常外，糖皮质激素还损害骨微结构和肌肉功能：-骨微结构破坏：糖皮质激素导致骨小梁变细、断裂，骨皮质变薄、多孔化，骨小梁连接性下降，骨强度显著降低（即使骨密度T值未达骨质疏松标准，骨折风险已增加）。-肌少症（sarcopenia）：糖皮质激素促进蛋白质分解、抑制合成，导致肌肉萎缩、肌力下降（“糖皮质激素性肌病”），增加跌倒风险，而跌倒是骨折的直接诱因。综上，糖皮质激素通过“抑制骨形成+促进骨吸收+扰乱钙代谢+影响性激素+破坏骨微结构+诱发肌少症”等多重机制，共同导致骨质疏松症的发生。深入理解这些机制，有助于我们针对性地制定骨保护策略。骨折风险的精准评估：分层管理是干预的前提并非所有长期糖皮质激素治疗的患者均需同等强度的骨保护干预，个体化的风险评估是制定方案的核心。临床中需结合患者自身因素、糖皮质激素使用情况及骨代谢指标，综合判断骨折风险，实现“高危人群重点干预、中危人群适度干预、低危人群基础预防”的分层管理。071糖皮质激素相关的骨折危险因素1.1糖皮质激素治疗相关因素-剂量与疗程：骨折风险与累积剂量和疗程呈正相关。泼尼松等效剂量≥7.5mg/d、疗程≥3个月是骨质疏松症的主要危险因素；剂量≥15mg/d或疗程≥6个月，骨折风险显著增加（髋部骨折风险增加5倍以上）；即使低剂量（2.5-7.5mg/d）长期使用（≥1年），椎体骨折风险仍增加2倍。-给药途径：口服糖皮质激素的全身作用最强，静脉冲击、关节腔注射的全身骨丢失风险相对较低，但长期大剂量关节腔注射仍可能对局部骨结构造成影响。-疗程内的骨丢失规律：骨丢失主要发生在治疗初期（前3-6个月），骨密度（BMD）年丢失率可达5%-15%（绝经后女性可达20%-30%），6个月后丢失速度减缓但仍持续存在。因此，治疗启动时即应开始骨保护，而非等待骨量明显下降。1.2患者自身因素-不可控因素：高龄（≥65岁）、女性（尤其是绝经后女性，雌激素缺乏加速骨丢失）、白人或亚洲人（骨密度峰值较低）、脆性骨折史（既往椎体、髋部或前臂骨折史）、骨质疏松症家族史（父母脆性骨折史）、低体重指数（BMI≤19kg/m²）。-基础疾病：原发病本身可能影响骨代谢（如类风湿关节炎慢性炎症因子IL-1、IL-6、TNF-α促进骨吸收；慢性肾病导致维生素D活化障碍、高磷血症）。-合并用药与生活方式：长期使用抗凝药（肝素）、抗癫痫药（苯妥英钠、苯巴比妥）、质子泵抑制剂（PPIs，长期使用可能影响钙吸收）；吸烟、过量饮酒（>2U/d）、缺乏运动、高盐/高咖啡因饮食、长期卧床或活动受限。082骨密度检测与骨折风险预测工具2.1双能X线吸收测定法（DXA）DXA是目前诊断骨质疏松症、监测骨量变化的“金标准”，测量部位包括腰椎、髋部（股骨颈、全髋）和前臂（1/3桡骨）。临床实践中需关注：-基线检测时机：所有计划长期（≥3个月）糖皮质激素治疗的患者，治疗前均应进行DXA检测，评估基础骨量；若无法在治疗前检测，应在用药后1-3个月内完成。-诊断标准：根据世界卫生组织（WHO）标准，骨密度T值≥-1.0SD为正常；-1.0~-2.5SD为骨量减少（骨量低下）；≤-2.5SD为骨质疏松症；≤-2.5SD合并一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松症。-监测频率：骨量减少（T值-1.0~-2.5SD）且无其他危险因素者，每1-2年检测1次；骨质疏松症（T值≤-2.5SD）或接受抗骨质疏松治疗者，每年检测1次，评估治疗效果。2.2骨折风险预测工具（FRAX®）FRAX®是由WHO开发的基于临床危险因素预测10年骨折风险的在线工具（https://www.shef.ac.uk/FRAX/），无需依赖骨密度即可评估骨折风险。对于长期糖皮质激素治疗患者，FRAX®可结合是否使用糖皮质激素（选择“长期使用糖皮质激素”选项）计算10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、肩部、前臂）及髋部骨折风险。-干预阈值：根据《中国原发性骨质疏松症诊疗指南（2022年版）》，若FRAX®计算的10年主要骨折风险≥20%或10年髋部骨折风险≥3%，无论骨密度如何，均启动抗骨质疏松药物治疗；若10年主要骨折风险10%-20%或髋部骨折风险1%-3%，且骨密度T值≤-2.5SD，亦需启动药物治疗；若风险<10%，则强调非药物干预和定期监测。2.2骨折风险预测工具（FRAX®）2.2.3骨转换标志物（boneturnovermarkers,BTMs）BTMs反映骨代谢的动态变化，可分为骨形成标志物（如骨钙素、I型原胶原N端前肽PINP）和骨吸收标志物（如I型胶原C端肽CTX、抗酒石酸酸性磷酸酶TRAP-5b）。糖皮质激素治疗初期BTMs即可升高（反映骨吸收和骨形成均加速，但骨吸收>骨形成），可用于：-早期预警：DXA检测骨密度丢失需较长时间（通常6-12个月），BTMs可更早（1-3个月）反映骨代谢异常，提示启动干预的时机。-疗效监测：抗骨质疏松治疗后，BTMs水平下降（尤其是骨形成标志物）提示治疗有效，若持续升高需评估治疗依从性或调整方案。2.2骨折风险预测工具（FRAX®）-注意事项：BTMs受生理因素（如月经周期、妊娠）、合并疾病（如肾功能不全）和检测方法影响，需在相同实验室、相同时间点（如早晨空腹）动态比较，避免单次结果判断。093实验室检查与其他评估3.1基础实验室检查-血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：排除钙磷代谢异常（如甲状旁腺功能亢进、骨软化症）；ALP显著升高需警惕骨转移或代谢性骨病。-25-羟维生素D[25(OH)D]：评估维生素D营养状态，目标水平为≥30ng/mL（75nmol/L），<20ng/mL为维生素D缺乏，需补充；20-30ng/mL为不足，需维持补充。-血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）：评估肾功能，指导药物选择（如双膦酸盐禁用于eGFR<30mL/min/1.73m²者）。-血常规、肝功能：长期用药患者定期监测，排除药物相关不良反应。3.2跌倒风险评估跌倒是骨折的直接诱因，尤其对老年患者至关重要。评估内容包括：-病史：近1年内跌倒史、步态异常（如帕金森病、脑卒中后遗症）、视力/听力障碍、体位性低血压。-功能评估：计时起立-行走测试（TUGT，>10秒提示跌倒风险增加）、握力（男性<28kg、女性<18kg提示肌少症）。-环境因素：居家环境（如地面湿滑、光线昏暗、障碍物多）、穿不合适的鞋（如拖鞋、高跟鞋）。通过以上综合评估，可将患者分为：-高危人群：糖皮质激素剂量≥15mg/d、疗程≥6个月，且合并≥1项不可控危险因素（如高龄、绝经后女性、脆性骨折史）或FRAX®10年骨折风险≥20%；3.2跌倒风险评估-中危人群：糖皮质激素剂量7.5-15mg/d、疗程3-6个月，或剂量<7.5mg/d但疗程≥1年，且合并≥1项危险因素或FRAX®10年骨折风险10%-20%；-低危人群：糖皮质激素剂量<7.5mg/d、疗程<3个月，无危险因素或FRAX®10年骨折风险<10%。3.2跌倒风险评估非药物干预：骨保护的基石与长期保障无论骨折风险高低，非药物干预都是所有长期糖皮质激素治疗患者骨保护的基础，其核心是“减少骨丢失、改善骨质量、降低跌倒风险”。临床中需将非药物干预贯穿全程，并作为药物治疗的辅助手段。101营养支持：为骨代谢提供“原料”1.1钙的充足摄入钙是骨矿化的主要成分，成人每日推荐摄入量为1000mg（绝经后女性和≥50岁男性为1200mg）。长期糖皮质激素治疗患者肠道钙吸收减少，需额外补充：-饮食来源：每日摄入300-500mL牛奶（约含钙300-500mg），或等量乳制品（如酸奶、奶酪）；多食用高钙低草酸食物，如豆腐（用硫酸钙作为凝固剂）、小鱼干、芝麻酱、深绿色蔬菜（如西兰花、羽衣甘蓝）。-钙剂补充：饮食摄入不足时，需服用钙剂。常用钙剂包括碳酸钙（含钙40%，需胃酸活化，餐中服用）、柠檬酸钙（含钙21%，适合胃酸缺乏者），分次服用（每次500mg以内，吸收率更高）。注意：钙剂补充需适量，每日总摄入（饮食+补充剂）不超过2000mg，以免增加肾结石、心血管事件风险。1.2维生素D的合理补充维生素D不仅促进肠道钙吸收，还维持肌肉功能、降低跌倒风险。长期糖皮质激素治疗患者1α-羟化酶活性受抑，活性维生素D生成减少，需补充：-基础补充：所有患者每日补充维生素D800-1000IU（20-25μg），使25(OH)D水平维持≥30ng/mL。-缺乏者强化：25(OH)D<20ng/mL者，每日补充2000IU（50μg）或每周50000IU（1250μg）口服，持续8-12周后改为维持量；胃肠吸收不良者可肌注维生素D3（30万IU/次，每3个月1次）。-活性维生素D：肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m²）或1α-羟化酶活性严重受抑者（如慢性肾病5期），可选用骨化三醇（0.25-0.5μg/d）或阿法骨化醇（0.5-1.0μg/d），无需肝肾活化，直接调节钙磷代谢。1.3蛋白质与微量营养素-蛋白质：蛋白质是骨基质胶原的合成原料，长期糖皮质激素治疗患者蛋白质分解增加，需保证每日摄入1.0-1.2g/kg理想体重（肾功能不全者0.8g/kg），优先选用优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类）。-其他营养素：维生素K2（促进骨钙素羧化，增强骨矿化，如纳豆、发酵食品）、镁（参与骨盐构成，如坚果、全谷物）、锌（促进成骨细胞功能，如牡蛎、瘦肉）等微量营养素对骨健康亦有益，可通过均衡饮食补充。112生活方式调整：减少骨丢失与跌倒风险2.1戒烟限酒-吸烟：尼古丁抑制成骨细胞功能，降低雌激素水平，增加尿钙排泄，使骨折风险增加30%-40%。需强烈建议患者戒烟，并提供戒烟咨询（如尼古丁替代疗法、行为干预）。-饮酒：过量酒精（>2U/d，1U=10g酒精）干扰维生素D代谢，抑制成骨细胞，增加跌倒风险。建议男性每日酒精摄入≤25g（约2杯啤酒），女性≤15g（约1杯葡萄酒）。2.2适度运动：改善骨密度与肌肉功能0504020301运动是“骨健康的良药”，长期糖皮质激素治疗患者应在安全前提下进行个体化运动：-负重运动：如快走、慢跑、太极拳、爬楼梯（骨质疏松症患者避免跳跃、剧烈运动），通过机械应力刺激骨形成，每周≥150分钟中等强度运动。-肌力训练：如弹力带训练、哑铃、靠墙静蹲，增强肌肉力量（尤其是下肢肌群），改善平衡能力，降低跌倒风险，每周2-3次。-平衡与柔韧性训练：如太极、瑜伽、单腿站立（扶椅背），提高身体协调性，每周≥2次。-注意事项：急性期关节病变、病理性骨折、严重骨质疏松症患者需在医生或康复师指导下运动，避免运动损伤。2.3避免不良习惯与环境改造-不良习惯：避免长期卧床、过度防晒（导致维生素D合成不足）、高盐饮食（增加尿钙排泄）、过量饮用碳酸饮料（含磷酸盐，影响钙磷平衡）。-环境改造：居家环境保持光线充足、地面干燥、无障碍物（如移除地毯、固定松动地板）；浴室安装扶手、防滑垫；穿合身防滑鞋（避免拖鞋、高跟鞋）；夜间使用小夜灯，减少跌倒隐患。123原发病管理与多学科协作3原发病管理与多学科协作-优化糖皮质激素治疗方案：在控制原发病的前提下，尽可能使用最低有效剂量、短疗程（如病情允许，减量至<7.5mg/d或停用）；优先选择局部给药（如关节腔注射）替代全身用药；尝试联合免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、羟氯喹）减少糖皮质激素剂量。-多学科团队（MDT）协作：风湿免疫科医生主导原发病治疗与骨风险评估；内分泌科医生协助钙磷代谢异常管理；康复科医生指导运动与防跌倒；营养科医生制定个体化饮食方案；药师监测药物相互作用与不良反应，共同为患者提供全程管理。药物干预：分层决策与个体化治疗对于骨折风险较高的患者，在非药物干预基础上需启动抗骨质疏松药物治疗。药物选择需基于骨折风险分层、患者年龄、性别、肾功能、合并疾病及药物安全性，遵循“高危人群早期强化、中危人群适度干预、低危人群预防为主”的原则。131抗骨质疏松药物分类与作用机制1.1抑制骨吸收药物（一线药物）通过抑制破骨细胞活性或分化，减少骨吸收，降低骨折风险。双膦酸盐（Bisphosphonates,BPs）-作用机制：焦磷酸盐类似物，特异性结合骨矿化表面，抑制破骨细胞介导的骨溶解，同时诱导破骨细胞凋亡。-适应证：绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症（GIO），尤其适用于椎体和髋部骨折高风险患者。-药物选择与用法：-口服制剂：阿仑膦酸钠（70mg，每周1次，晨起空腹服，用200-300mL白水送服，服药后30分钟内保持直立体位，避免进食、喝饮料或服用其他药物），利塞膦酸钠（35mg，每周1次或5mg每日1次）；1.1抑制骨吸收药物（一线药物）-静脉制剂：唑来膦酸（5mg，每年1次，静脉输注时间≥15分钟，输注后补充钙剂和维生素D预防急性期反应），帕米膦酸二钠（30mg，每3个月1次）；-口服序贯静脉：对于口服不耐受（如胃肠道反应）或依从性差者，可选用唑来膦酸（“一年一针”）。-安全性监测：-上消化道反应：口服双膦酸盐可能引起食管炎、溃疡，有活动性上消化道疾病、无法直立者禁用；-颌骨坏死（ONJ）：发生率约0.001%-0.1%，与用药剂量、疗程、牙科手术（如拔牙）相关，用药前需口腔检查，治疗期间避免复杂牙科操作；1.1抑制骨吸收药物（一线药物）-非典型股骨骨折（AFF）：长期使用（>5年）可能增加AFF风险，表现为大腿或腹股沟区痛，X线显示股骨转子下或股骨干横行或短斜行骨折，需警惕；-肾功能影响：唑来膦酸、帕米膦酸需监测eGFR，eGFR<30mL/min/1.73m²者禁用，eGFR30-50mL/min/1.73m²者减量。地舒单抗（Denosumab）-作用机制：人源化抗RANKL单克隆抗体，特异性结合RANKL，阻断RANKL与RANK的相互作用，抑制破骨细胞分化、活化及存活。-适应证：高骨折风险骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症，双膦酸盐不耐受或禁忌者，肾功能不全患者（无需调整剂量）。1.1抑制骨吸收药物（一线药物）-用法与剂量：60mg，每6个月皮下注射1次（注射部位为腹部、大腿或上臂三角肌），注射后30分钟内避免剧烈运动。-安全性监测：-低钙血症：治疗前需纠正维生素D缺乏和低钙血症（血钙<2.0mmol/L），肾功能不全、老年患者更易发生，需定期监测血钙；-ONJ与AFF：与双膦酸盐类似，但风险可能略低；-停药反弹：停用地舒单抗后，骨吸收标志物迅速升高，骨密度快速下降，需序贯其他抗骨质疏松药物（如双膦酸盐），或停药后严密监测（每3-6个月查DXA和BTMs）。1.2促进骨形成药物（二线药物）通过刺激成骨细胞分化与功能，增加骨形成，适用于严重骨质疏松症、高骨折风险或骨吸收抑制剂疗效不佳者。1.2促进骨形成药物（二线药物）特立帕肽（Teriparatide）-作用机制：人甲状旁腺激素（1-34）片段，间断作用于骨组织，促进成骨细胞增殖与分化，抑制成骨细胞凋亡，增加骨小梁和皮质骨厚度。-适应证：绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症、糖皮质激素性骨质疏松症（尤其适用于椎体骨折高风险患者），不适用于儿童、成骨不全、骨转移瘤、Paget病等。-用法与剂量：20μg，每日1次皮下注射（腹部或大腿），疗程不超过24个月（建议18-24个月后序贯双膦酸盐或地舒单抗维持治疗）。-安全性监测：-高钙血症：用药期间需限制钙摄入（≤500mg/d），避免使用噻嗪类利尿剂，监测血钙（尤其是用药初期）；1.2促进骨形成药物（二线药物）特立帕肽（Teriparatide）-骨肉瘤风险：动物实验显示可能增加骨肉瘤风险，但人类未证实，有骨Paget病、成骨不全、放射治疗史者禁用；-恶心、头晕：部分患者可出现，多在用药初期，可耐受。罗莫索珠单抗（Romosozumab）-作用机制：人源化抗硬化蛋白（Sclerostin）单克隆抗体，抑制硬化蛋白（Wnt信号通路抑制剂），同时促进骨形成、抑制骨吸收。-适应证：绝经后骨质疏松症（高骨折风险），不适用于糖皮质激素性骨质疏松症（目前国内尚未批准该适应证）。-用法与剂量：210mg，每月1次皮下注射，共12个月，之后序贯抗骨吸收药物（如地舒单抗或双膦酸盐）。1.2促进骨形成药物（二线药物）特立帕肽（Teriparatide）-安全性监测：-心血管事件风险：可能增加心肌梗死、脑卒中风险，有心血管疾病史者慎用；-ONJ与AFF：与地舒单抗类似，需警惕。03010214选择性雌激素受体调节剂（SERMs）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）-代表药物：雷洛昔芬（60mg，每日1次），适用于绝经后骨质疏松症（尤其椎体骨折高风险患者），不适用于男性、绝经前女性、有静脉血栓史（VTE）者。-作用机制：在骨组织发挥雌激素样作用（促进骨形成），在子宫和乳腺发挥抗雌激素作用（降低乳腺癌风险）。降钙素（Calcitonin）-代表药物：鲑鱼降钙素（鼻喷剂，200U/d或皮下注射，50-100U/次，每周2-3次）。-作用机制：抑制破骨细胞活性，缓解骨痛（尤其椎体骨折后疼痛），但抗骨质疏松效果弱于双膦酸盐，仅短期使用（≤3个月）。152糖皮质激素性骨质疏松症的药物选择策略2糖皮质激素性骨质疏松症的药物选择策略根据骨折风险分层和糖皮质激素使用情况，制定个体化治疗方案：2.1高危人群（启动抗骨质疏松药物治疗）-标准：糖皮质激素剂量≥15mg/d、疗程≥6个月，且合并≥1项不可控危险因素（如高龄、脆性骨折史）或FRAX®10年骨折风险≥20%。-首选方案：-绝经后女性、老年男性：口服阿仑膦酸钠（70mg/周）或静脉唑来膦酸（5mg/年）；-肾功能不全（eGFR30-50mL/min/1.73m²）：地舒单抗（60mg/6个月）；-椎体骨折高风险、骨吸收标志物显著升高：特立帕肽（20μg/d，皮下注射），18-24个月后序贯双膦酸盐。-联合用药：一般不推荐联合使用两种抗骨吸收药物（如双膦酸盐+地舒单抗），但骨形成药物（特立帕肽）可序贯抗骨吸收药物。2.2中危人群（启动抗骨质疏松药物治疗或严密监测）-标准：糖皮质激素剂量7.5-15mg/d、疗程3-6个月，或剂量<7.5mg/d但疗程≥1年，且合并≥1项危险因素或FRAX®10年骨折风险10%-20%。-治疗策略：-若骨密度T值≤-2.5SD或BTMs显著升高：启动抗骨质疏松药物治疗（首选口服双膦酸盐）；-若骨密度T值-1.0~-2.5SD且BTMs轻度升高：强化非药物干预，每6-12个月复查DXA和FRAX®，若风险进展则启动药物治疗。2.3低危人群（非药物干预为主，定期监测）-标准：糖皮质激素剂量<7.5mg/d、疗程<3个月，无危险因素或FRAX®10年骨折风险<10%。-治疗策略：严格非药物干预，治疗3个月、6个月时复查BTMs，若骨吸收标志物（如CTX）升高（>300pg/mL提示骨吸收显著增加），可考虑短期使用双膦酸盐或降钙素。163用药后监测与调整3用药后监测与调整-疗效监测：治疗12个月后复查DXA，若骨密度较基线增加≥3%（腰椎）或≥2%（髋部），且BTMs下降至正常范围或基线水平的50%以下，提示治疗有效；若骨密度持续下降或BTMs升高，需评估治疗依从性（如是否规律服药、补充钙剂和维生素D）、排除继发性骨质疏松（如甲旁亢、维生素D缺乏）。-不良反应监测：长期用药患者定期（每6-12个月）监测肾功能、血钙、颌骨及股骨X线（警惕ONJ和AFF）；出现骨痛、下肢无力等症状及时就医。-方案调整：治疗无效或不能耐受者，可换用其他机制药物（如口服双膦酸盐不耐受者改用唑来膦酸或地舒单抗）；地舒单抗停药后需序贯双膦酸盐；特立帕肽疗程结束后序贯抗骨吸收药物维持骨量。特殊人群的骨保护策略：个体化与精准化长期糖皮质激素治疗患者中，部分特殊人群的骨代谢特点与干预需求存在差异，需制定针对性方案。171儿童与青少年糖皮质激素治疗患者1儿童与青少年糖皮质激素治疗患者-骨代谢特点：儿童青少年处于骨量快速增长期（骨峰值形成的关键时期），糖皮质激素抑制骨形成、延迟骨骺闭合，导致骨量积累不足、骨峰值降低，成年后骨折风险显著增加。-干预原则：-非药物干预：保证充足钙（1200-1500mg/d）和维生素D（600-1000IU/d）摄入，负重运动（如跳绳、篮球），避免吸烟饮酒。-药物干预：仅适用于骨折高风险（如椎体骨折、骨密度Z值≤-2.0SD）且非药物干预无效者，首选口服阿仑膦酸钠（5-10mg/d，体重≤30kg）或帕米膦酸二钠（0.5-1mg/kg，每3个月1次），需严格评估风险获益，避免长期使用。182老年糖皮质激素治疗患者2老年糖皮质激素治疗患者-骨代谢特点：老年患者本身存在增龄性骨丢失（骨形成减少、骨吸收相对增加），合并肌少症、跌倒风险高，糖皮质激素进一步加剧骨代谢失衡，髋部骨折风险显著增加（致死率高达20%-30%）。-干预原则：-综合评估：重点评估跌倒风险、合并症（如心血管疾病、慢性肾病）、用药情况（如抗凝药、利尿剂）；-药物选择：优先选用安全性高的药物（如唑来膦酸，每年1次，依从性好）；肾功能不全者用地舒单抗；骨痛明显者加用降钙素鼻喷剂；-防跌倒：肌力训练（如弹力带）、平衡训练（太极）、环境改造（安装扶手），必要时使用助行器。193妊娠期与哺乳期糖皮质激素治疗患者3妊娠期与哺乳期糖皮质激素治疗患者-骨代谢特点：妊娠期钙需求增加（胎儿发育需30g钙），哺乳期骨量短暂丢失（产后6个月恢复）；糖皮质激素可能加重骨丢失，但多数药物可通过胎盘或乳汁，需谨慎选择。-干预原则：-非药物干预：增加钙摄入（1500-2000mg/d）、维生素D（1000-1500IU/d），适度负重运动（如散步）；-药物选择：避免使用致畸药物（如特立帕肽、罗莫索珠单抗）；必要时可选用小剂量双膦酸盐（如阿仑膦酸钠，需权衡风险获益）；哺乳期优先非药物干预，必要时停用抗骨质疏松药物。204合并慢性肾脏病（CKD）的糖皮质激素治疗患者4合并慢性肾脏病（CKD）的糖皮质激素治疗患者-骨代谢特点：CKD患者存在矿物质和骨异常（CKD-MBD），包括维生素D活化障碍、高磷血症、继发性甲旁亢，糖皮质激素进一步抑制骨形成，增加骨软化症和骨折风险。-干预原则：-基础治疗：控制血磷（<1.13mmol/L）、血钙（2.1-2.37mmol/L），使用磷结合剂（如碳酸钙）、活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）；-药物选择：eGFR≥30mL/min/1.73m²：可选用双膦酸盐（阿仑膦酸钠）或地舒单抗；eGFR<30mL/min/1.73m²：避免使用双膦酸盐（唑来膦酸、帕米膦酸），选用地舒单抗或特立帕肽（需监测高钙血症）。监测与随访：动态调整与长期管理长期糖皮质激素治疗患者的骨保护是一个“动态评估-干预-再评估”的长期过程，需建立个体化随访计划，确保疗效与安全性。211随访频率与内容|随访时间点|随访内容|||||治疗启动时|完整病史采集、骨折危险因素评估、DXA检测、BTMs、血钙磷、25(OH)D、肾功能、跌倒风险评估||治疗后3个月|