急诊科护理查对制度规范

PAGE急诊科护理查对制度规范一、总则1.目的本制度旨在规范急诊科护理工作中的查对流程，确保护理操作的准确性和患者安全，防止因查对失误引发的医疗事故和不良事件，提高护理质量，保障患者的医疗安全。2.适用范围本制度适用于急诊科全体护理人员在执行各项护理操作、护理文书书写、药品管理、标本采集与送检等工作过程中的查对。3.基本原则双人核对原则：在进行关键护理操作和涉及患者安全的环节时，必须由两名护理人员同时进行核对，确保信息准确无误。逐项核对原则：对医嘱、药品、标本等进行核对时，要逐字、逐句、逐项进行核对，不得遗漏重要信息。标识明确原则：对各类物品、设备、患者等要有明确的标识，便于识别和查对，防止混淆。及时查对原则：在执行护理操作前、中、后均需进行查对，确保操作过程中信息的一致性和准确性，及时发现并纠正错误。二、护理操作查对规范1.医嘱查对医嘱处理流程护士接收医嘱后，应认真阅读医嘱内容，确认医嘱的准确性和完整性。如有疑问，及时与医生沟通核实。将医嘱录入电子病历系统或转抄到医嘱单上，做到字迹清晰、准确无误。按照医嘱的执行时间顺序进行整理，确保各项医嘱能够及时、准确地执行。医嘱查对方法每日由专人负责核对医嘱，采用电脑医嘱与纸质医嘱双向核对的方式。核对时，要逐页、逐行、逐医嘱进行核对，检查医嘱的开立时间、内容、执行时间、停止时间等是否一致。对于长期医嘱，应核对每日的执行情况，检查是否有漏执行或误执行的情况。对于临时医嘱，要在执行后及时核对，确保执行时间与医嘱要求相符。在核对过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应立即与医生联系，核实后进行修改，并在医嘱单上注明修改时间和修改人签名。医嘱查对记录设立专门的医嘱查对登记本，记录查对日期、查对人签名、医嘱核对情况（包括正确医嘱数量、错误医嘱数量及具体内容）等信息。查对记录应妥善保存，以备查阅和追溯。如发现医嘱查对存在问题，应及时分析原因，采取改进措施，并记录在案。2.患者身份查对身份识别方法在进行护理操作前，必须使用两种以上的身份识别方法对患者进行确认。常用的方法包括核对患者姓名（全名）、住院号（或门诊号）、出生日期、身份证号码等。对于意识清醒的患者，应直接询问患者姓名，并核对腕带信息；对于意识不清或无法有效沟通的患者，应与陪同人员核对患者信息，并查看腕带标识。在执行护理操作过程中，如患者有任何疑问或提出身份信息不符，应立即停止操作，重新核对患者身份。腕带使用规范患者入院时，责任护士应及时为患者佩戴腕带，确保腕带信息准确无误。腕带上应注明患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等关键信息。腕带应佩戴在患者手腕的明显部位，松紧适宜，以能插入一指为宜，避免过紧或过松影响使用效果。在进行护理操作、给药、输血、标本采集等过程中，要严格核对腕带信息，确保操作准确无误地施于正确的患者。如患者腕带损坏、丢失或信息模糊不清，应及时更换或重新佩戴，并做好记录。患者身份查对记录在护理记录单上详细记录每次进行患者身份查对操作的时间、方法、核对的信息内容以及核对结果等。对于特殊情况（如患者身份信息存在疑问、身份识别困难等）的处理过程及结果也应进行详细记录，以便后续追溯和查询。3.护理操作前查对操作前准备查对核对医嘱，明确操作项目、操作时间、操作目的等要求。检查患者病情、意识状态、生命体征等，评估患者是否适合进行该项操作。准备所需的用物，包括治疗盘、各种器械、药品、无菌物品等，检查用物是否齐全、完好、在有效期内。核对患者身份，向患者解释操作目的、方法及注意事项，取得患者配合。操作环境查对检查操作环境是否清洁、宽敞、明亮，符合操作要求。根据操作项目的需要，调整合适的操作体位，确保患者舒适、安全。检查操作区域的设备、设施是否正常运行，如氧气装置、吸引装置、心电监护仪等。操作前查对记录在护理记录单上记录操作前核查的情况，包括医嘱核对情况、患者评估结果、用物准备情况、操作环境检查情况等。如发现问题或存在不符合要求的情况，应记录问题详情及处理措施，并及时报告医生和护士长。4.护理操作中查对操作过程查对在操作过程中，严格按照操作规程进行操作，每执行一步操作，均需核对相关信息。如给药时，核对药品名称、剂量、浓度、用法、用药时间等；输血时，核对血型、血袋号、交叉配血试验结果等。操作过程中，密切观察患者反应，如出现异常情况，应立即停止操作，进行相应处理，并及时报告医生。如需多名护理人员协作完成操作，应明确分工，相互监督，确保操作过程中查对准确无误。无菌操作查对进行无菌操作时，严格遵守无菌技术原则，检查无菌物品的有效期、包装完整性、灭菌标识等。打开无菌包或取用无菌物品时，核对无菌包名称、灭菌日期、失效日期等信息，确保无菌物品在有效期内且未被污染。在使用无菌物品过程中，注意保持无菌状态，避免污染。如发现无菌物品有污染迹象，应立即更换。操作中查对记录在护理记录单上实时记录操作过程中的查对情况，包括操作步骤、核对的信息内容、患者反应等。对于无菌操作，记录无菌物品的名称、有效期、使用情况等信息。如操作过程中出现问题或异常情况，应详细记录处理过程及结果。5.护理操作后查对操作后物品查对操作结束后，及时清理用物，将使用过的物品分类放置，便于清点和处理。核对剩余物品的数量、质量、有效期等，确保与操作前准备的物品一致。如有不符，应及时查找原因并报告。对一次性使用的物品，按照规定进行毁形、分类处理，防止重复使用。患者情况查对操作后再次核对患者身份，确认操作准确无误地施于该患者。观察患者的生命体征、病情变化、局部情况等，评估操作效果。如发现患者出现异常情况，应及时报告医生并进行相应处理。询问患者感受，了解患者对操作的满意度，解答患者疑问，给予必要的心理安慰。为患者整理好衣物、床单位等，保持患者舒适。操作后查对记录在护理记录单上详细记录操作后核查的情况，包括物品清点情况、患者生命体征及病情变化、患者感受等。如操作后发现问题或患者出现不良反应，应记录问题详情、处理措施及处理结果，并及时向上级汇报。三、护理文书书写查对规范1.护理文书书写原则客观真实原则：护理文书应如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等信息，不得虚构、隐瞒或篡改。准确规范原则：使用医学术语和规范的书写格式，文字表述准确、清晰，避免模糊不清或歧义。及时完整原则：按照规定的时间和要求及时书写护理文书，确保记录内容完整、连续，不得遗漏重要信息。签名确认原则：护理文书书写者应签署全名，并注明书写日期，以明确责任。2.护理文书书写查对方法日间护理文书查对由责任护士在每班工作结束前，对本班次书写的护理文书进行自查，检查记录内容是否准确、完整，字迹是否清晰。护士长每日对护理文书进行抽查，重点检查病情记录、护理措施的执行情况、医嘱执行记录等，发现问题及时督促责任护士修改。夜间护理文书查对在夜间值班期间，值班护士应认真书写护理文书，并在书写完成后进行自我核对。次日晨，由夜班护士与白班护士进行交接时，对夜间护理文书进行交叉核对，确保夜间护理记录的准确性和完整性。护理文书终末查对患者出院或转科后，由护士长组织对该患者的护理文书进行终末查对。查对内容包括体温单、护理记录单、医嘱单、手术护理记录单等所有护理文书。终末查对采用全面检查与重点抽查相结合的方式，检查文书的书写质量、内容完整性、连贯性以及与医疗记录的一致性等。如发现问题，及时与责任护士沟通核实，并进行修改完善。3.护理文书书写查对记录设立护理文书查对登记本，记录查对日期、查对人签名、查对的护理文书种类、发现的问题及处理情况等信息。对于护理文书书写中存在的问题，应分析原因，制定改进措施，并跟踪改进效果，将相关情况记录在案，以持续提高护理文书书写质量。四、药品管理查对规范1.药品领取查对医嘱审核：护士在领取药品前，认真核对医嘱，确认药品名称、剂量、用法、用药时间等信息准确无误。如有疑问，及时与医生沟通核实。领药单填写：根据医嘱准确填写领药单，注明患者姓名、住院号、药品名称、规格、数量等信息，确保领药单内容清晰、准确。领药核对：到药房领取药品时，与药房工作人员共同核对药品的名称（通用名、商品名）、规格、数量、剂型、有效期、外观质量等信息。核对无误后，在领药单上签字确认。特殊药品领取：对于麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊管理药品，严格按照相关法律法规和医院规定进行领取。领取时，双人核对药品数量、批号、有效期等信息，并在专用登记本上签字确认。2.药品储存查对药品摆放核对：将领取的药品按照药品类别、剂型、有效期等进行分类摆放，确保药品放置有序，便于查找和使用。在摆放过程中，核对药品标签与实际药品是否相符。药品有效期检查：定期检查药品的有效期，对临近有效期的药品进行标识和登记，及时通知药房进行更换或处理。药品质量检查：每日检查药品质量，查看药品有无变色、变质、浑浊沉淀、过期失效等情况。如发现药品质量问题，立即停止使用，并报告护士长和药房。3.药品使用查对用药前核对：在给药前，严格执行“三查七对”制度，即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。核对患者身份，向患者解释用药目的、方法及注意事项。用药过程观察：在用药过程中，密切观察患者反应，如有无过敏反应、不良反应等。如出现异常情况，立即停止用药，并采取相应的急救措施。用药后核对：用药后再次核对患者信息，确认用药准确无误。观察患者用药效果，如病情变化、症状缓解情况等，并做好记录。特殊药品使用：对于特殊管理药品，严格按照规定的操作规程使用。使用过程中，双人核对药品名称、剂量、用法等信息，并在专用登记本上详细记录使用时间、用量、剩余量等情况。4.药品管理查对记录设立药品管理查对登记本，记录药品领取、储存、使用过程中的查对情况，包括日期、药品名称、规格、数量、核对人签名、问题及处理情况等信息。对药品管理中出现的问题进行分析总结，制定改进措施，不断完善药品管理查对制度，确保药品使用安全。五、标本采集与送检查对规范1.标本采集查对医嘱核对：护士在采集标本前，认真核对医嘱，确认标本种类、采集时间、采集部位、采集量等信息准确无误。如有疑问，及时与医生沟通核实。患者身份核对：严格按照患者身份识别方法，核对患者姓名、住院号、科室等信息，确认患者身份。向患者解释标本采集的目的、方法及注意事项，取得患者配合。采集准备核对：根据医嘱准备合适的标本采集容器，检查容器有无破损、渗漏，标签是否清晰、完整。准备好采集所需的器械，确保器械清洁、干燥、在有效期内。采集过程核对：在采集标本过程中，严格遵守操作规程，核对采集部位、采集方法是否正确。采集的标本量、标本质量应符合要求。采集完毕后，及时将标本放入正确的容器中，贴上标签，注明患者姓名、住院号、标本种类、采集时间等信息。2.标本送检查对标本核对：将采集好的标本与送检单进行核对，检查标本标签信息与送检单内容是否一致，包括患者姓名、住院号、标本种类、采集时间等。送检流程核对：按照医院规定的标本送检流程，及时将标本送至检验科或相关科室。在送检过程中，确保标本的安全、完整，防止标本丢失、损坏或污染。交接核对：将标本送至检验科或相关科室时，与接收人员进行交接核对，双方确认标本数量、质量、标签信息等无误后，在交接登记本上签字确认。3.标本采集与送检查对记录设立标本采集与送检查对登记本，记录标本采集日期、患者姓名、住院号、标本种类、采集部位、采集量、采集时间、送检时间、送检科室、交接情况等信息。对标本采集与送检过程中出现的问题进行分析总结，采取改进措施，确保标本采集与送检的准确性和及时性，为临床诊断和治疗提供可靠依据。六、查对制度执行监督与考核1.监督机制护士长负责对本科室护理人员查对制度的执行情况进行日常监督检查。通过不定期抽查、定期检查护理文书、现场观察护理操作等方式，及时发现查对制度执行过程中存在的问题。科室成立护理质量控制小组，定期对查对制度的执行情况进行专项检查和评估。质量控制小组成员应包括不同层级的护理人员，确保检查的全面性和客观性。医院护理管理部门定期对急诊科护理查对制度的执行情况进行督导检查，通过查阅资料、现场访谈、患者满意度调查等方式，了解查对制度的落实情况，发现问题及时反馈并督促整改。2.考核办法将查对制度执行情况纳入护理人员绩效考核体系，制定明确的考核标准和评分细则。考核内容包括医嘱查对、患者身份查对、护理操作查对、护理文书书写查对、药品管理查对、标本采集与送检查对等方面。采用定期考核与不定期考核相结合的方式，对护理人员进行考核。定期考核可每月或每季度进行一次，不定期考核根据实际工作情况随时开展。考核结果与护理人员的绩效奖金、评优评先、职称晋升等挂钩，对查对制度执行优秀的护理人员给予表彰和奖励，对执行不力的护理人员进行批评教育、绩效扣分，并督促其整改。3.问题反馈与持续改进建立查对制度执行问题反馈机制，对检查和考核中发现的问题及时进行反馈。护士长应定期组织科室护理人员召开问题分析会，针对存在的问题共同探讨原因，制定改进措施。对查对制度执行过程中反复