门脉高压性上消化道出血患者曲张静脉内镜下组织黏合剂注射方案

门脉高压性上消化道出血患者曲张静脉内镜下组织黏合剂注射方案演讲人01门脉高压性上消化道出血患者曲张静脉内镜下组织黏合剂注射方案门脉高压性上消化道出血患者曲张静脉内镜下组织黏合剂注射方案一、引言：门脉高压性上消化道出血的临床挑战与内镜治疗的核心地位门脉高压性上消化道出血（PortalHypertensiveUpperGastrointestinalBleeding,PHUGIB）是肝硬化等终末期肝病的严重并发症，以起病急、病死率高（15%-20%）为特点，其病理生理基础为门静脉系统高压导致的食管胃底静脉曲张（EsophagogastricVarices,EGV）破裂出血。临床实践中，约30%的肝硬化患者可出现EGV，其中首次出血病死率高达30%-50%，且6年内再出血风险高达70%以上。传统治疗手段如药物降压（生长抑素及其类似物）、三腔二囊管压迫止血等，虽能暂时控制出血，但难以解决曲张静脉的根本问题；而外科手术或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）创伤大、并发症风险高，在急性出血期应用受限。门脉高压性上消化道出血患者曲张静脉内镜下组织黏合剂注射方案内镜下治疗作为PHUGIB的一线方案，通过直接干预曲张静脉实现即刻止血与长期预防，已在全球范围内达成共识。其中，组织黏合剂注射（CyanoacrylateInjection,CAI）因其“即时栓塞、微创高效”的独特优势，成为治疗胃底静脉曲张（GastricVarices,GV）及部分复杂食管静脉曲张（EsophagealVarices,EV）的核心技术。作为消化内镜医师，笔者在临床实践中深刻体会到：规范的CAI方案不仅是技术操作，更是基于病理生理、个体化评估与多学科协作的系统工程。本文将从疾病本质、黏合剂特性、操作规范到长期管理，全面阐述CAI在PHUGIB中的应用策略，以期为临床实践提供循证参考。二、疾病概述与病理生理基础：理解PHUGIB的“血管-血流动力学”双重紊乱021门脉高压的形成机制与EGV的病理演变1门脉高压的形成机制与EGV的病理演变门脉高压是指门静脉系统压力梯度（HVPG）≥5mmHg（正常1-2mmHg），其核心机制包括“阻力增加”（肝纤维化/肝硬化导致肝内血管床闭塞、血管重构）与“血流量增多”（内脏高动力循环状态）。在EGV的发生中，HVPG≥12mmHg是破裂出血的“临界值”——当压力超过静脉壁承受力，加之血管壁因慢性缺血而变薄、弹性下降，最终形成静脉瘤样扩张。EGV可分为食管静脉曲张（EV，占70%-80%）和胃底静脉曲张（GV，占20%-30%），后者以胃贲门-胃底区域为中心，包括胃曲张（GOV，EV向下延伸）和孤立性胃静脉曲张（IGV，如胃肾分流道、脾肾分流道相关）。值得注意的是，GV的血流动力学更复杂，常伴自发性门体分流（SPS），出血风险虽低于EV，但一旦出血，量更大、更难控制。032PHUGIB的“高危因素”与再出血风险分层2PHUGIB的“高危因素”与再出血风险分层PHUGIB的再出血风险与曲张静脉特征及肝功能密切相关。根据BavenoVI共识，高危因素包括：①HVPG≥20mmHg（提示再出血风险>60%）；②红色征（RC，如樱桃红红斑、血疱征）；③肝功能Child-PughC级（评分≥10分）；④活动性出血（ForrestⅠa/Ⅰb型）。其中，红色征是内镜下预测破裂的“金标准”，其病理基础为静脉壁内皮细胞损伤、通透性增加，导致红细胞渗出形成“血疱”，一旦破裂即引发喷射性出血。此外，GV患者若存在“胃肾分流道”，组织黏合剂可能进入体循环，增加异位栓塞风险，需术前通过CT血管成像（CTA）或磁共振静脉成像（MRV）评估。三、组织黏合剂的特性与作用机制：从“化学栓塞”到“血管重塑”的生物学效应041常用组织黏合剂的种类与理化特性1常用组织黏合剂的种类与理化特性临床用于CAI的组织黏合剂主要为α-氰基丙烯酸酯类，包括N-丁基-2-氰丙烯酸酯（NBCA，如Histoacryl®）、N-异丁基-2-氰丙烯酸酯（IBCA）等，其中NBCA因固化时间可控（2-15秒，与血液浓度、葡萄糖溶液稀释比例相关）、组织相容性好，成为全球首选。其核心特性包括：-快速固化：与血液接触后，在阴离子（如血小板、红细胞表面的负电荷）触发下，通过阴离子聚合反应形成高分子聚合物，黏附于血管壁并堵塞管腔；-生物惰性：固化后无细胞毒性，不被人体吸收，长期留存于血管内，形成“血栓样栓子”，逐渐被纤维组织包裹；-可调性：通过稀释比例（如NBCA与碘化油/Lipiodol的比例1:1至1:3）调节固化时间，适用于不同血流速度的曲张静脉（如GV血流快需更高比例稀释）。052组织黏合剂的“双重止血”机制2组织黏合剂的“双重止血”机制CAI的止血作用不仅是“物理栓塞”，更包含“生物学修复”：-即时止血：黏合剂快速固化封闭破裂口，阻断血流，类似于“化学止血夹”；-血管重塑：栓子形成后，曲张静脉内血栓形成、机化，最终被纤维组织替代，血管壁增厚、压力降低，从根源上降低再出血风险。相较于硬化剂（如聚桂醇）注射导致的“静脉炎-纤维化”间接路径，CAI的“直接栓塞”作用起效更快，尤其适用于GV（血流速度快、硬化剂易冲洗）及活动性出血患者。四、内镜下组织黏合剂注射的适应证与禁忌证：个体化评估是安全的前提061强适应证：CAI的“不可替代”场景1强适应证：CAI的“不可替代”场景1.胃底静脉曲张（GV）出血：-急性活动性出血（ForrestⅠa/Ⅰb）或高危征象（如RC+）；-胃曲张（GOV2/IGV1）既往硬化剂治疗无效或反复再出血（硬化剂对GV有效率仅50%-60%，CAI可达80%-90%）。2.复杂食管静脉曲张（EV）：-EV合并胃底静脉曲张（GOV1/GOV2），胃底部分以CAI为主，食管部分可联合套扎；-EV伴显著门体分流（如SPS），硬化剂易进入体循环致异位栓塞，CAI更安全。3.二级预防：-首次EGV出血后，为降低再出血风险，对GV及高危EV（RC+、粗大曲张静脉）推荐CAI作为一线内镜治疗。072相对禁忌证与慎用情况2相对禁忌证与慎用情况-严重凝血功能障碍（INR>3.0，PLT<50×10⁹/L）未纠正者（出血风险增加）；-严重心肺功能障碍无法耐受内镜检查者（如急性心肌梗死、呼吸衰竭）。1.绝对禁忌证：-肝性脑病（HE）Ⅲ-Ⅳ级（操作刺激可能加重HE）；-胃肾分流道直径>6mm（CAI易进入体循环，致脑、肺栓塞，需术前栓塞分流道后再行CAI）；-食管胃底静脉曲张合并严重糜烂性胃炎或溃疡（注射后增加穿孔风险）。2.相对禁忌证：081术前评估与准备：精准定位风险，制定个体化方案1术前评估与准备：精准定位风险，制定个体化方案1.患者评估：-病情评估：生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、肝功能（Child-Pugh评分/MELD评分）、凝血功能（INR、PLT、APTT）；-影像学评估：腹部CTA/MRV明确门静脉侧支循环（如胃肾分流道）、曲张静脉走行与直径，指导黏合剂稀释比例与注射剂量；-药物准备：术前停用抗凝/抗血小板药物（如华法林、阿司匹林）5-7天，急诊出血者可输注血小板、新鲜冰冻血浆（FFP）纠正凝血功能。1术前评估与准备：精准定位风险，制定个体化方案2.设备与药物准备：-内镜设备：治疗型胃镜（2.8mm工作通道）、注射针（23G-25G，前端金属针头防止黏堵）；-黏合剂与载体：NBCA（如Histoacryl®）、碘化油（Lipiodol®，1:1-1:3稀释，根据血流速度调整）；-应急设备：止血夹、套扎器、肾上腺素盐水（1:10000，用于注射点止血）。092术中操作关键技术：“精准、快速、多点”注射原则2术中操作关键技术：“精准、快速、多点”注射原则1.内镜插入与定位：-常规胃镜检查，清除胃腔积血（必要时用冰盐水冲洗），明确出血部位（如胃底贲门区“瘤样”曲张静脉）；-GV患者需注意“贲门-胃底”交界处，此处静脉最粗大、血流最丰富，常为出血责任血管。2.注射技巧与剂量控制：-注射点选择：避开糜烂面，选择曲张静脉“隆起最明显”处（即压力最高点），进针角度45，针尖深入静脉腔内（避免黏膜下注射致溃疡）；-注射速度与剂量：采用“三明治注射法”（碘化油-黏合剂-碘化油），先注入碘化油1ml“铺垫”，再快速注入黏合剂（GV单点1-2ml，EV单点0.5-1ml，总量≤5ml/次），最后注入碘化油1ml“冲洗”针管，防止黏堵；2术中操作关键技术：“精准、快速、多点”注射原则02-注射后处理：注射点可见“白色固化物”形成，退出针管后观察1-2分钟，确认无活动性出血，再退镜。在右侧编辑区输入内容3.特殊情况处理：-活动性出血：先用肾上腺素盐水局部注射止血，再行CAI；-血流过快：增加碘化油稀释比例（如1:3），减慢注射速度，避免黏合剂被冲走；-黏堵针管：立即用碘化油冲洗，若无效更换注射针。01103术后监护与并发症管理：“预防为先，早期干预”3术后监护与并发症管理：“预防为先，早期干预”1.基础监护：-绝对卧床24小时，监测生命体征（每30分钟×6小时，每1小时×24小时）；-禁食24小时，后改流质饮食（避免粗糙食物摩擦创面），3天内避免剧烈咳嗽/呕吐。2.药物支持：-降低门静脉压力：生长抑素持续静滴（0.25mg/h×72小时）或特利加压素（2mgq6h×5天）；-抗感染：预防性使用抗生素（如三代头孢，降低感染相关再出血风险）；-保肝与营养支持：白蛋白（30gqd，维持>30g/L）、支链氨基酸。3术后监护与并发症管理：“预防为先，早期干预”3.并发症防治：-异位栓塞：表现为胸痛、呼吸困难、偏瘫等，术后即刻行CT排查，抗凝（低分子肝素）或溶栓（尿激酶）治疗（需权衡出血风险）；-穿孔：表现为剧烈腹痛、皮下气肿，急诊手术修补；-黏堵内镜：术后彻底清洗内镜（用丙酮擦拭），避免残留黏合剂损坏器械。六、疗效评估与长期管理：从“即刻止血”到“再出血预防”的全程管理111疗效评估指标：客观量化治疗反应1疗效评估指标：客观量化治疗反应壹1.即刻止血率：CAI对GV活动性出血的即刻止血率可达90%-95%，显著优于硬化剂（60%-70%）；肆4.生存率：CAI可提高PHUGIB患者1年生存率（Child-PughA/B级70%-80%，C级40%-50%）。叁3.静脉曲张消除率：CAI联合套扎对EV的消除率可达80%-90%，GV消除率约60%-70%（因GV血流更丰富，需多次治疗）；贰2.早期再出血率：术后72小时-6周内再出血率（CAI为5%-10%，硬化剂为15%-20%）；122长期管理策略：“内镜-药物-病因”三联干预2长期管理策略：“内镜-药物-病因”三联干预1.内镜复查与再治疗：-首次CAI后4-6周复查胃镜，评估曲张静脉消退情况（残留或复发者重复CAI，直至静脉曲张消失或变为细小）；-GV患者需每3-6个月复查，警惕“分流道再通”（CTA随访）。2.药物降压：-非选择性β受体阻滞剂（NSBB，如普萘洛尔、纳多洛尔），目标HVPG下降20%或绝对值<12mmHg；-NSBB不耐受者，可联用硝酸异山梨酯（5mgtid）。2长期管理策略：“内镜-药物-病因”三联干预3.病因治疗：03-自身免疫性肝病：免疫抑制剂（如泼尼松）。-酒精性肝病：严格戒酒；0102-病毒性肝炎：抗病毒治疗（恩替卡韦/替诺福韦）；131肝硬化合并肝性脑病（HE）患者1肝硬化合并肝性脑病（HE）患者A-操作难点：HE患者配合度差，可能躁动，需在镇静（如咪达唑仑）或气管插管下操作；B-黏合剂选择：避免高浓度NBCA（减少异位栓塞风险），优先1:2稀释；C-术后管理：乳果糖酸化肠道（降低血氨），避免使用镇静剂加重HE。142儿童PHUGIB患者2儿童PHUGIB患者-剂量调整：按体重计算（NBCA0.1-0.2ml/kg，最大单点≤1ml）；-麻醉选择：七氟醚吸入麻醉，避免呼吸抑制；-长期随访：生长发育期肝脏代偿能力强，需定期监测HVPG（超声弹性成像无创评估）。153肝移植围术期患者3肝移植围术期患者1-适应证：肝移植前等待期出血，CAI可作为桥接治疗；2-注意：移植后3个月内避免CAI（免疫抑制剂影响血管修复），优先TIPS；3-监测：术后监测移植肝血流（多普勒超声），避免黏合剂影响吻合口。161新型组织黏合剂与联合治疗1新型组织黏合剂与联合治疗-快速固化黏合剂：如2-氰丙烯酸酯与聚乙二醇共聚物，固化时间缩短至1秒内，适用于GV高速血流；-生物可降解黏合剂：如聚己内酯-氰丙烯酸酯共聚物，栓塞后2-3个月降解，避免长期异物残留；-联合治疗：CAI+套扎（EV“套扎-黏合剂”序贯治疗）、CAI+组织胶（多点多点注射），提高静脉曲张消除率。172人工智能辅助与精准医疗2人工智能辅助与精准医疗-AI定位系统：通过内镜图像识别曲张静脉“红色征”，辅助精准注射；-血流动力学监测：术中超声内镜（EUS）引导下实时监测HVPG，指导黏合剂剂