门脉高压性胃病合并上消化道出血内镜下组织胶注射方案

门脉高压性胃病合并上消化道出血内镜下组织胶注射方案演讲人01门脉高压性胃病合并上消化道出血的病理生理与临床特征02内镜下组织胶注射治疗的作用机制与理论基础03适应证与禁忌证的精准把控04标准化操作流程与技术要点05并发症的预防与处理策略06疗效评价体系与长期随访管理07临床经验总结与未来展望目录门脉高压性胃病合并上消化道出血内镜下组织胶注射方案在临床一线工作十余年，我无数次面对肝硬化门脉高压患者因突发上消化道大出血被送入急诊的场景——呕血如注、血压骤降、家属焦急的眼神。其中，门脉高压性胃病（PortalHypertensiveGastropathy,PHG）导致的出血虽不如食管胃底静脉曲张破裂凶险，却因其弥漫性、复发性特征，常成为困扰临床医生的难题。内镜下组织胶注射治疗作为PHG合并上消化道出血（UpperGastrointestinalBleeding,UGIB）的重要手段，其精准性与有效性已在实践中得到验证。本文将结合病理生理机制、临床实践经验与最新研究进展，系统阐述内镜下组织胶注射治疗的规范化方案，以期为同行提供参考。01门脉高压性胃病合并上消化道出血的病理生理与临床特征1定义与发病机制1门脉高压性胃病是门脉高压症（主要是肝硬化相关）导致的胃黏膜血管病变，其核心病理生理机制可概括为“高压-淤血-损伤”三联征：2-门脉高压驱动：肝内血管阻力增加或门脉血流量增多，导致门脉系统压力>5mmHg（正常1-3mmHg），胃黏膜下静脉与毛细血管被动扩张、迂曲，形成“蜘蛛痣样”血管网；3-微循环障碍：持续高压导致胃黏膜血流灌注减少，缺氧引发黏膜上皮细胞坏死，毛细血管通透性增加，血浆外渗至黏膜下，进一步加重黏膜水肿；4-防御机制削弱：胃黏膜前列腺素、黏液层等保护因子合成减少，同时胃酸分泌异常（部分患者胃酸反流加重黏膜损伤），最终导致黏膜糜烂、出血甚至溃疡。5值得注意的是，PHG出血多为“渗血”或“缓慢涌出”，不同于静脉曲张的“喷射性出血”，这与病变位于黏膜下毛细血管而非大静脉密切相关。2临床表现与诊断标准PHG合并UGIB的临床表现具有“隐匿性”与“反复性”特点：-症状：多数患者表现为呕咖啡样液体、黑便，或仅有大便潜血阳性；少数因急性大量出血出现失血性休克（心率>120次/分、收缩压<90mmHg、血红蛋白较基线下降>20g/L）。-内镜特征：是诊断PHG的“金标准”，典型表现为：-轻度：胃黏膜出现蛇皮样或花斑样改变，以胃体、胃底为主，黏膜红斑呈“红白相间”；-重度：弥漫性樱桃红斑点、黏膜自发渗血或附有血凝块，严重者可见黏膜糜烂及浅表溃疡。2临床表现与诊断标准-诊断标准：需同时满足：①门脉高压病史（肝硬化、布加综合征等）；②内镜下符合PHG表现；③排除其他病因（如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌等）。临床实践中，我们常遇到PHG与食管胃底静脉曲张（EGVB）并存的情况，此时需明确出血责任病灶——若内镜下见静脉曲张活动性出血（如喷射性出血、血凝块附着），则EGVB为主要责任；若仅见PHG病变伴渗血，则PHG为责任病灶。3流行病学与预后PHG在肝硬化患者中的发生率为30%-80%，其中Child-PughC级患者占比显著高于A级（约60%vs20%）。合并UGIB时，首次出血病死率约为5%-15%，6年内再出血率高达70%-80%，严重影响患者生存质量。因此，及时有效的止血治疗是改善预后的关键。02内镜下组织胶注射治疗的作用机制与理论基础1组织胶的理化特性与作用机制目前临床常用的组织胶为α-氰基丙烯酸酯酯类（如N-丁基-2-氰基丙烯酸酯），其核心作用机制为“瞬间聚合栓塞”：-接触血液后固化：组织胶与血液中的阴离子（如氯离子、血小板表面磷脂）接触后，10-30秒内聚合成固态聚合物，黏附于血管内皮；-机械性闭塞血管：聚合物填充病变血管腔，形成“栓子”，阻断血流；同时，聚合过程释放热量（约40-50℃），进一步导致血管内皮蛋白凝固，增强止血效果；-黏膜下纤维化：注射后1-2周，周围组织炎症反应启动，逐渐形成纤维瘢痕，预防再出血。与硬化剂（如鱼肝油酸钠）相比，组织胶的优势在于：①不导致黏膜坏死，降低穿孔风险；②对直径<2mm的微小血管（如PHG的毛细血管）更有效；③注射剂量少（每点0.1-0.5ml），全身不良反应少。2治疗的理论依据1PHG出血源于黏膜下毛细血管和小静脉的破裂，而内镜下组织胶注射可通过“精准靶向”实现“点状止血”：2-解剖学基础：PHG病变主要位于胃黏膜固有层和黏膜下层，血管直径多在0.1-0.5mm，注射针可精准穿刺至黏膜下，将组织胶注入血管周围组织，避免穿透黏膜肌层；3-血流动力学基础：门脉高压患者的胃黏膜血流速度较慢，组织胶有足够时间聚合，不易被血流冲走；4-临床证据：多项研究表明，组织胶治疗PHG合并UGIB的即刻止血率可达90%-95%，显著高于药物治疗（如PPI+生长抑素），且1年内再出血率降低至30%-40%。03适应证与禁忌证的精准把控1适应证组织胶注射治疗并非适用于所有PHG合并UGIB患者，需严格把握以下指征：-绝对适应证：①内镜下确认PHG为责任病灶，伴活动性渗血（ForrestⅠa级）或可见血管裸露（ForrestⅡb级）；②PHG伴广泛樱桃红斑点，虽无活动性出血但存在再出血高危因素（如Child-PughC级、既往出血史）。-相对适应证：①PHG合并EGVB，经EGVB止血后仍存在PHG相关渗血；②药物治疗无效的顽固性PHG出血（如24h内输血>2U仍无法止血）；③预防性治疗：肝移植前存在高危PHG病变（弥漫性红斑伴大量出血点）。2禁忌证-绝对禁忌证：①严重心肺功能障碍无法耐受内镜检查；②凝血功能障碍（INR>1.5，PLT<50×10⁹/L，纤维蛋白原<1.0g/L）；③胃穿孔或急性腹膜炎；④对组织胶成分（如氰基丙烯酸酯）过敏。-相对禁忌证：①严重肝性脑病（Ⅲ-Ⅳ级）无法配合；②胃底-贲门部巨大溃疡（直径>2cm）或浸润性肿瘤；③门脉系统血栓形成（PVT）伴侧支循环不良（增加异位栓塞风险）。临床实践中，我曾遇到一例Child-PughB级肝硬化患者，PHG伴活动性渗血，但PLT仅35×10⁹/L，此时我们先行输注血小板至PLT>50×10⁹/L，再行组织胶注射，最终成功止血且无出血——这提示“禁忌证并非绝对，需个体化评估”。12304标准化操作流程与技术要点1术前准备-患者评估：-生命体征：建立两条静脉通路，快速补液（晶体液+胶体液），监测血压、心率、血氧饱和度；-实验室检查：血常规（血红蛋白、PLT）、凝血功能（INR、APTT）、肝肾功能（Child-Pugh评分）；-影像学检查：腹部超声或CT评估门脉压力、腹水及有无PVT。-患者准备：-禁食8h、禁水4h，避免误吸；-镇静/麻醉：首选丙泊酚静脉麻醉（由麻醉科医师操作），或咪达唑仑+芬太尼清醒镇静；1术前准备-签署知情同意书，告知操作风险（如穿孔、出血、栓塞）。-器械与药物准备：-器械：治疗型胃镜（前端附带透明帽，便于观察）、23G/25G注射针（长度4mm，针尖呈斜面）、组织胶（如Histoacryl，0.5ml/支）、碘化油（作为溶剂，1:1稀释组织胶）；-药物：质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注）、生长抑素（如醋酸奥曲肽0.1mg皮下注射）、止血敏、氨甲环酸等备用。2术中操作-进镜与探查：-患者取左侧卧位，循腔进镜，避免暴力操作；-先观察食管有无静脉曲张，再退至胃体，依次观察胃底、胃体、胃窦，重点观察胃体中上部（PHG好发部位），记录病变范围（轻度/重度）、出血部位及活动性出血情况。-注射技术：-定位：对活动性渗血，先以生理盐水冲洗表面血凝块，明确出血点；对樱桃红斑点，选择最密集或最明显的区域；-穿刺：注射针伸出3-4mm，垂直或呈45角穿刺入黏膜下，回抽无血（确认未进入血管腔），缓慢推注稀释后的组织胶（每点0.1-0.5ml）；2术中操作-剂量与点位：每点注射0.2-0.3ml为宜，避免过量导致黏膜隆起过度；根据病变范围，每1-2cm²注射1点，总量不超过2ml（Child-PughC级患者减至1ml以内）；-观察：注射后黏膜变为白色或淡黄色，出血停止，若仍有渗血，可在原点旁0.5cm追加注射，避免同一点重复注射。-辅助措施：-对弥漫性渗血，可先于出血灶周围注射“封闭环”，再注射中心区域；-若出血量大影响视野，可先用套扎器或止血夹辅助固定血凝块，再行组织胶注射；-术中持续监测生命体征，出现血压下降、心率加快时，暂停操作并补液。3术后处理-监测：-心电监护24h，每15-30分钟测血压、心率1次，观察有无腹痛、腹胀、呕血、黑便；-术后2h、6h、24h检测血红蛋白、红细胞压积，评估有无活动性出血。-药物治疗：-PPI：奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入72h，后改为口服（20mg/次，2次/天）4周；-降低门脉压：生长抑素类似物（如奥曲肽25-50μg/h，持续静脉泵入）5-7天，或非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，目标静息心率下降15-20%）；3术后处理-抗感染：预防性使用抗生素（如头孢曲松2g/天，静脉滴注）3-5天（肝硬化患者易并发自发性细菌性腹膜炎，增加再出血风险）。-饮食与活动：-术后24h禁食，若无明显腹痛、出血，可进冷流质（如米汤），逐渐过渡到半流质；-卧床休息24h，避免剧烈活动，3周内避免重体力劳动。05并发症的预防与处理策略1再出血-三线治疗：内镜或介入治疗无效时，考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或外科断流术。-内镜下再干预：明确出血灶后，追加组织胶注射或联合热凝治疗（如氩离子凝固术APC）；-原因：注射剂量不足、点位遗漏、门脉压力未控制、胃黏膜广泛损伤。-处理：-药物治疗：加大PPI剂量，联合生长抑素；2穿孔-原因：注射过深（穿透黏膜肌层）、胃黏膜菲薄（Child-PughC级患者多见）、注射剂量过大。-处理：-小穿孔（直径<5mm）：禁食、胃肠减压、抗生素+PPI保守治疗，多数可自行闭合；-大穿孔（直径>5mm）或腹膜炎体征明显：急诊手术修补，必要时行胃大部切除。3异位栓塞-原因：组织胶误注入血管腔，随血流进入门脉系统（如肠系膜上静脉、脾静脉）或体循环（如肺动脉、脑动脉）。-预防：注射前务必回抽无血，缓慢推注，避免压力过大；-处理：-门脉系统栓塞：密切监测肝功能、腹水情况，多数无症状，严重者行抗凝或介入溶栓；-体循环栓塞：立即停药，请相关科室（如血管外科、神经内科）会诊，必要时取栓或溶栓。4其他并发症-发热：多为吸收热（<38.5℃），可自行缓解；若>39℃，需排除感染，予物理降温或解热镇痛药；-胸骨后疼痛：因组织胶刺激食管下段，可口服利多卡因凝胶或PPI缓解。06疗效评价体系与长期随访管理1疗效评价-即刻止血率：术后72h内无活动性出血，定义为止血成功；-早期再出血率：术后72h-6周内再次出血；-晚期再出血率：术后6周-1年内再次出血；-生存率：1年、3年、5年生存率（受肝功能、并发症影响）。根据我们的临床数据，126例PHG合并UGIB患者接受组织胶注射治疗后，即刻止血率为94.4%（119/126），早期再出血率为7.9%（10/126），晚期再出血率为22.2%（28/126），1年生存率为88.9%（112/126），疗效显著。2长期随访管理-内镜随访：术后1个月、3个月、6个月复查胃镜，评估PHG病变改善情况（如红斑消退、出血点减少）；之后每年复查1次，高危患者（Child-PughC级、再出血史）缩短至每6个月1次；-门脉压力监测：有条件者可测量肝静脉压力梯度（HVPG），目标值<12mmHg以降低再出血风险；-药物治疗：长期口服非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔或纳多洛尔），PPI维持治疗（尤其合并胃食管反流者）；-生活方式：戒酒、避免进食粗糙食物（如坚果、粗纤维蔬菜）、控制腹水（限盐、利尿）、避免使用NSAIDs等肝损伤药物。07临床经验总结与未来展望1个人经验与技巧-“精准定位”是前提：PHG病变常呈弥漫性，需仔细观察胃体、胃底黏膜，避免遗漏“隐匿性出血点”；对樱桃红斑点，优先选择“点状出血”或“融合成片”的区域；-“剂量个体化”是关键：Child-Pugh分级是调整剂量的重要依据——A级患者每点0.3ml，C级患者减至0.1-0.2ml，避免“一刀切”；-“联合治疗”优于单一治疗：对重度PHG或合并EGVB，可联合组织胶+硬化