门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术中门静脉穿刺并发症防治方案

二、门静脉穿刺的解剖基础与操作流程：并发症防治的理论前提演讲人门静脉穿刺的解剖基础与操作流程：并发症防治的理论前提01典型案例分享与经验总结02TIPS术中门静脉穿刺并发症的系统防治策略03结论：构建“全程化、个体化、精细化”的并发症防治体系04目录门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术中门静脉穿刺并发症防治方案门静脉高压症经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术中门静脉穿刺并发症防治方案一、引言：TIPS手术中门静脉穿刺的核心地位与并发症防治的必要性经颈静脉肝内门体分流术（TransjugularIntrahepaticPortosystemicShunt，TIPS）作为治疗门静脉高压症及其相关并发症（如食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性腹水）的重要手段，其技术核心在于建立肝内的肝静脉与门静脉分流通道。而门静脉穿刺作为TIPS手术的关键步骤，直接决定了手术的成败与患者预后。然而，门静脉解剖位置的深在性、毗邻关系的复杂性（如胆管、下腔静脉、肝动脉等）以及门静脉高压症本身的病理生理特点（如门静脉扭曲、海绵样变、侧支循环丰富），使得门静脉穿刺过程中并发症风险较高，包括腹腔内出血、胆道损伤、门静脉血栓形成、动静脉瘘等，严重者可危及患者生命。在临床实践中，我深刻体会到：门静脉穿刺的精准性与安全性，不仅依赖于术者的解剖知识和操作经验，更需要系统化的并发症防治方案作为支撑。本文将从解剖基础、并发症类型及机制、防治策略（涵盖术前评估、术中操作、术后监测）及典型案例分析四个维度，全面阐述TIPS术中门静脉穿刺并发症的防治方案，旨在为同行提供可参考的临床思路，提升手术安全性，改善患者远期预后。01门静脉穿刺的解剖基础与操作流程：并发症防治的理论前提门静脉的解剖特点与穿刺路径规划门静脉的解剖结构1门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，入肝后分为左、右两支，再逐级分支至肝小叶。其解剖特点包括：2-位置深在：门静脉位于肝十二指肠韧带内，前方有肝方叶覆盖，后方为下腔静脉，毗邻关系紧密；3-变异较多：约15%-20%患者存在门静脉分支变异（如右前支缺如、门静脉分叉位置异常等），增加穿刺难度；4-高压状态下的改变：门静脉高压症患者常出现门静脉主干增宽（直径＞1.3cm）、扭曲、海绵样变（侧支循环代偿），甚至门静脉血栓形成，影响穿刺通道的建立。门静脉的解剖特点与穿刺路径规划穿刺路径的个体化规划03-穿刺方向：穿刺针需指向门静脉左支横部（或右前支），与下腔静脉呈30-60角（具体角度需根据门静脉与肝静脉的相对位置调整）；02-穿刺点选择：通常选择肝右静脉（最常用）或肝中静脉作为穿刺入路，穿刺点应位于肝静脉开口下2-3cm（避开肝实质薄弱区域）；01基于CT/MR血管成像（CTA/MRA）的术前评估是规划穿刺路径的基础。理想穿刺路径应遵循“最短距离、最大角度、最少损伤”原则：04-避开危险结构：穿刺路径应避免穿行肝内胆管、肝动脉（尤其是肝右动脉）及肝包膜，以减少胆道损伤和出血风险。门静脉穿刺的标准操作流程011.建立颈静脉入路：采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，置入血管鞘，将导管送至肝静脉；022.肝静脉造影：造影确认肝静脉开口位置、走行及与门静脉的相对关系；033.穿刺针准备：选用专用TIPS穿刺系统（如RUPS-100），根据患者体型调整穿刺针长度（15-20cm）和弯度；044.实时穿刺：在透视及超声引导下，将穿刺针经肝静脉送至目标位置，突破肝实质后进入门静脉分支；055.确认穿刺成功：经穿刺针注入造影剂，若门静脉分支显影且造影剂未进入腹腔或胆道，则穿刺成功；门静脉穿刺的标准操作流程6.导丝置入与通道建立：引入超滑导丝至门静脉主干，随后用球囊扩张穿刺通道，置入金属支架，完成分流通道建立。三、TIPS术中门静脉穿刺常见并发症的类型、发生机制及高危因素腹腔内出血类型与发生机制-穿刺点出血：穿刺针穿透门静脉后壁或过深损伤门静脉后方的下腔静脉，导致活动性出血；-包膜下/肝实质内出血：穿刺路径偏离或反复穿刺损伤肝实质，形成血肿；-迟发性腹腔出血：术后抗凝或支架压迫导致假性动脉瘤破裂，或凝血功能障碍诱发出血。腹腔内出血高危因素-解剖因素：门静脉与下腔静脉距离过近（＜1cm）、肝萎缩导致肝静脉与门静脉位置异常；-技术因素：穿刺角度偏差、反复穿刺、穿刺针型号过大；-患者因素：凝血功能异常（INR＞1.5、血小板＜50×10⁹/L）、Child-PughC级肝功能、既往肝手术史。胆道损伤类型与发生机制-胆道穿孔：穿刺针直接穿破肝内胆管，导致胆汁性腹膜炎；01-胆道狭窄：穿刺通道压迫或支架放置后压迫胆管，引起继发性胆道狭窄；02-胆瘘：胆道损伤后胆汁外渗，形成腹腔积液或胆汁瘤。03胆道损伤高危因素-解剖变异：肝内胆管走行异常（如肝右动脉与胆管紧密伴行）；01-操作因素：穿刺路径未避开胆管、球囊扩张压力过大；02-病理因素：肝硬化导致肝小叶结构破坏，胆管壁脆弱。03门静脉血栓形成与支架内血栓类型与发生机制-急性血栓形成：穿刺损伤门静脉内膜，激活凝血系统，或术后高凝状态诱发血栓；-亚急性/慢性血栓：支架内血流缓慢、内膜增生导致支架狭窄或闭塞。门静脉血栓形成与支架内血栓高危因素-患者因素：高凝状态（如原发性血小板增多症）、门静脉血栓术前存在；-技术因素：支架直径过小（＜8mm）、支架覆盖门静脉分支、术后抗凝不足。动静脉瘘类型与发生机制-肝动脉-门静脉瘘（HAPVF）：穿刺针损伤肝动脉分支，形成动脉血直接分流至门静脉；-肝静脉-门静脉瘘：穿刺针同时穿破肝静脉和门静脉，导致分流通道异常。动静脉瘘高危因素-解剖因素：肝动脉与门静脉分支间距过小（＜2mm）；-操作因素：穿刺针穿透力过强、反复调整穿刺方向。其他并发症-心脏压塞：穿刺针误穿入心包或下腔静脉损伤导致心包积血；-空气栓塞：导管内空气未排尽，经穿刺针进入门静脉系统；-迷走神经反射：穿刺刺激或造影剂过敏引起心率减慢、血压下降。01020302TIPS术中门静脉穿刺并发症的系统防治策略术前评估与准备：降低并发症的“第一道防线”详细的影像学评估-CTA/MRA检查：必须常规行肝门区CTA或MRA，明确门静脉系统解剖（走行、直径、变异）、肝静脉与门静脉的相对位置、有无血栓或海绵样变，以及肝动脉与胆管的毗邻关系；-超声造影：对于肾功能不全或碘过敏患者，可采用超声造影实时评估穿刺路径，动态显示门血流。术前评估与准备：降低并发症的“第一道防线”患者全身状况评估030201-肝功能分级：Child-Pugh分级是评估手术风险的重要指标，ChildC级患者需谨慎手术，必要时纠正低蛋白血症、腹水；-凝血功能纠正：术前INR控制在1.5以下，血小板＞50×10⁹/L，必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板；-感染控制：存在胆道感染或腹膜炎时，需先控制感染再手术，避免术后感染扩散。术前评估与准备：降低并发症的“第一道防线”器械与药品准备-穿刺系统选择：根据患者门静脉直径选择合适型号的穿刺针（直径16-18G），备用微穿刺系统（21G）用于精细穿刺；1-止血与栓塞材料：准备球囊封堵导管（如Rupture球囊）、弹簧圈、明胶海绵颗粒等，用于术中紧急止血或动静脉瘘封堵；2-抢救药品：备好血管活性药物（多巴胺）、止血药（氨甲环酸）、血液制品等，应对术中大出血或迷走神经反射。3术中精细化操作：并发症防治的“核心环节”穿刺路径的实时优化-超声引导辅助：术中超声可实时显示穿刺针尖位置，避免损伤胆管和血管，尤其适用于解剖变异患者；-“三平面”定位法：在透视下结合正位（显示肝静脉与门静脉左右支角度）、侧位（显示穿刺针深度）、斜位（避开胆管），动态调整穿刺针方向；-“试探性穿刺”技巧：先用微穿刺针进行初步穿刺，造影确认位置无误后，再更换为标准穿刺针，减少反复穿刺风险。010203术中精细化操作：并发症防治的“核心环节”穿刺过程的精准控制-“缓慢旋转、轻柔推送”原则：穿刺针进入肝实质后，以每秒1-2mm的速度缓慢推进，遇阻力时不可强行穿透，需调整角度；-突破感识别：当穿刺针穿透门静脉前壁时，术者常感觉“落空感”，此时停止推送，避免穿透后壁；-造影确认“双重征”：穿刺针进入门静脉后，注入少量造影剂，若显示“门静脉分支显影+无外渗”，则确认成功。术中精细化操作：并发症防治的“核心环节”并发症的术中紧急处理-腹腔内出血：-立即用球囊导管（直径10-12mm）封堵穿刺点，维持球囊充压状态（4-6atm），同时快速补液、输血；-若出血未控制，弹簧圈栓塞出血责任血管（如肝动脉分支）或中转开手术；-胆道损伤：-术中胆道造影明确损伤部位，若为微小穿孔，放置鼻胆管引流；若为较大穿孔，需开手术修补胆管；-动静脉瘘：-微导管超选至瘘口处，弹簧圈栓塞瘘口（避免栓塞正常血管），或球囊扩张后植入覆膜支架覆盖瘘口；术中精细化操作：并发症防治的“核心环节”并发症的术中紧急处理-心脏压塞：-立即终止手术，心包穿刺引流，必要时开手术修补心包破损。术后监测与管理：并发症防治的“最后保障”生命体征与腹部体征监测-术后24小时内持续监测心率、血压、呼吸，每30分钟记录一次；-密切观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征等，警惕腹腔内出血或胆汁性腹膜炎。术后监测与管理：并发症防治的“最后保障”影像学随访-术后24小时：行腹部超声或CT平扫，确认支架位置、有无腹腔积液、血肿；-术后1周、1个月、3个月：复查CTA，评估支架通畅性、有无血栓形成或狭窄。术后监测与管理：并发症防治的“最后保障”抗凝与抗血小板治疗-术后24小时若无出血，开始抗凝治疗（低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日2次，3天后过渡为华法林，目标INR2.0-3.0）；-支架植入后常规口服阿司匹林（100mg/d，长期），预防支架内血栓。术后监测与管理：并发症防治的“最后保障”并发症的延迟处理-支架狭窄/闭塞：球囊扩张后植入裸支架或药物洗脱支架；-门静脉血栓形成：溶栓治疗（尿激酶）或经颈静脉取栓术；-胆道狭窄：ERCP下胆道支架植入或球囊扩张。03010203典型案例分享与经验总结案例1：门静脉穿刺致胆道损伤的防治体会患者病史：男性，58岁，乙肝肝硬化失代偿期，Child-PughB级，因反复呕血3天入院。CTA示门静脉直径1.8cm，肝右静脉与门静脉右前支间距仅1.5cm，肝内胆管无明显扩张。手术过程：TIPS术中，采用RUPS-100穿刺针经肝右静脉穿刺门静脉右前支，穿刺时突破感明显，但注入造影剂后见造影剂沿胆管走行分布，提示胆道损伤。立即停止穿刺，改用微穿刺针在超声引导下重新穿刺，避开胆管，成功建立分流通道。术后放置鼻胆管引流，3天后复查胆道造影无造影剂外渗，拔管后顺利出院。经验总结：本例提示，对于肝静脉与门静脉间距较小的患者，需优先选择微穿刺系统结合超声引导，避免盲目穿刺；若术中怀疑胆道损伤，应立即造影确认，不可强行继续操作，以免加重损伤。案例2：术后迟发性腹腔大出血的救治经验患者病史：女性，62岁，酒精性肝硬化，Child-PughC级，因顽固性腹水行TIPS手术。术中穿刺顺利，支架直径10mm，术后抗凝治疗（华法林，INR2.5）。术后第5天，患者突发剧烈腹痛、血压下降至70/40mmHg，血红蛋白从90g/L降至55g/L。救治过程：立即行急诊CTA示支架与门静脉连接处活动性出血，考虑抗凝过度导致穿刺点假性动脉瘤破裂。急诊行经肝动脉栓塞术，微导管超选至出血责任血管，注入弹簧圈3枚，出血停止。输红细胞悬液4U后，生命体征平稳。术后调整抗凝方案，INR控制在1.8-2.0，患者康复出院。经验总结：ChildC级患者术后抗凝需个体化，INR目标值可适当降低（1.8-2.0）；术后需密切监测凝血功能及血红蛋白变化，警惕迟发性出血，一旦发生，需立即行介入栓塞或开手术止血。04结论：构建“全程化、个体化、精细化”的并发症防治体系结论：构建“全程化、个体化、精细化”的并发症防治体系TIPS术中门静脉穿刺并发症的防治，是一项系统工程，需贯穿术前评估、术中操作、术后管理全程。其核心在于：基于精准解剖评估的个体化路径规划、依托影像与超声引导的精细化穿刺操作、以及多学科协