门静脉高压症内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张操作规范方案

门静脉高压症内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张操作规范方案演讲人01门静脉高压症内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张操作规范方案02引言：胃底静脉曲张的治疗挑战与组织胶注射术的价值03术前评估：多维度综合判断，为手术安全奠基04操作准备：设备、药品与环境的“三位一体”保障05操作步骤：精准规范，步步为营06术后管理：全程监测，早期干预07质量控制与随访：远期疗效的“守护者”08总结：规范操作，铸就GV治疗的安全防线目录01门静脉高压症内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张操作规范方案02引言：胃底静脉曲张的治疗挑战与组织胶注射术的价值引言：胃底静脉曲张的治疗挑战与组织胶注射术的价值在临床工作中，门静脉高压症所致的胃底静脉曲张（GastricVarices,GV）始终是消化领域棘手的难题。这类患者多合并肝硬化基础疾病，一旦发生急性出血，病死率高达30%-50%，即使止血成功，1年内再出血风险仍超过60%。传统治疗手段如手术分流、内镜下套扎或硬化剂注射，在GV治疗中存在诸多局限：手术创伤大、术后肝性脑病风险高；套扎术对GV的血流阻断效果有限，易因曲张静脉过深导致术后复发出血；硬化剂注射则可能引起黏膜溃疡、穿孔等严重并发症。作为一名深耕消化内镜领域十余年的临床医生，我曾亲历多例GV大出血患者：一位因酒精性肝硬化反复呕血的患者，在外院接受套扎术后1个月再次大出血，急诊内镜下可见GV表面覆有血痂，常规套扎器难以深入；另一例乙肝肝硬化合并GV的患者，硬化剂注射后出现胃体巨大溃疡，最终因穿孔行手术治疗。这些病例让我深刻认识到，针对GV的特殊解剖结构——位置深在、血流丰富、壁厚腔大，亟需一种更精准、高效且安全的治疗手段。引言：胃底静脉曲张的治疗挑战与组织胶注射术的价值内镜下组织胶注射术（N-butyl-2-cyanoacrylateInjection,NBCI）的出现，为GV治疗带来了突破性进展。组织胶作为一种快速固化的医用胶水，注入静脉后与血液接触瞬间聚合，形成固体栓子，机械性闭塞曲张静脉，同时激活内源性凝血系统，实现即时止血。其“即时栓塞、微创高效”的特点，使其成为国内外指南推荐的GV一线治疗方法（如AASLD、亚太消化病学会指南）。然而，组织胶注射术的操作难度较高，对术者的解剖认知、技术熟练度及应急处理能力均有极高要求。若操作不规范，不仅会影响止血效果，还可能引发异位栓塞、穿孔等严重并发症。基于此，本文结合最新临床证据与个人实践经验，制定《门静脉高压症内镜下组织胶注射术治疗胃底静脉曲张操作规范方案》，旨在规范操作流程、优化治疗策略，提升GV治疗的安全性与有效性，为临床医生提供一套可循、可依的实践指导。03术前评估：多维度综合判断，为手术安全奠基术前评估：多维度综合判断，为手术安全奠基术前评估是组织胶注射术成功的第一步，其核心目标是全面评估患者病情、手术风险及治疗可行性，确保“该做的患者能做，能做的患者安全做”。这一环节需涵盖患者基本情况、肝脏储备功能、静脉曲张特征及多学科协作评估四个维度，缺一不可。患者基本情况评估：个体化风险分层病史采集-基础疾病与病因：明确门静脉高压的病因（肝硬化、肝前型如门静脉血栓、肝后型如布加综合征等），其中肝硬化需细化病因（乙肝、丙肝、酒精性、非酒精性脂肪肝、自身免疫性等），不同病因的肝脏储备功能及凝血状态存在差异，直接影响手术决策。例如，酒精性肝硬化患者常合并营养不良、凝血功能障碍，需提前纠正；布加综合征患者若存在下腔静脉阻塞，需警惕术中血流动力学波动。-既往治疗史：详细了解患者是否接受过内镜下治疗（套扎、硬化剂）、放射介入治疗（TIPS、BRTO）、外科手术（分流术、断流术）等。既往治疗会影响局部解剖结构——如套扎术后黏膜下纤维化可能导致注射针进针困难；TIPS术后门静脉压力下降，GV可能缩小但血管壁变脆，增加穿孔风险。患者基本情况评估：个体化风险分层病史采集-合并症评估：重点关注心肺功能（能否耐受内镜操作及麻醉）、肾功能（造影剂使用禁忌）、凝血功能（INR、血小板计数，需纠正至INR<1.5、血小板>50×10⁹/L）、营养状态（白蛋白<30g/L者需营养支持）。患者基本情况评估：个体化风险分层体格检查21-重点监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），评估有无休克征象（如GV活动性出血患者需先稳定血流动力学）；-检查有无出血倾向（皮肤瘀斑、针眼渗血），评估内镜下操作风险。-查体见蜘蛛痣、肝掌、腹水、脾大等肝硬化体征，腹水大量者需术前控制腹水（限盐、利尿，必要时腹腔穿刺引流），避免术中膈肌抬高影响内镜操作；3肝脏储备功能评估：指导治疗时机与策略肝脏储备功能直接决定患者对手术的耐受能力及预后，目前国际公认的是Child-Pugh分级与终末期肝病模型（MELD评分）。-Child-Pugh分级：A级（5-6分）患者手术耐受性好，术后并发症风险低；B级（7-9分）需谨慎评估，术前需优化肝功能（如补充白蛋白、改善凝血）；C级（≥10分）手术风险极高，需优先考虑非手术治疗（如BRTO、药物治疗），除非为急诊止血。-MELD评分：评分越高，短期病死率越高，>15分者需多学科评估是否需优先行TIPS。个人经验：我曾遇一例ChildB级、MELD18分的乙肝肝硬化患者，术前未纠正低蛋白血症（白蛋白28g/L），术中注射组织胶后出现腹水骤增、肝性脑病，教训深刻——术前优化肝功能并非“可有可无”，而是“必须完成”。胃底静脉曲张特征评估：精准定位，制定个体化注射方案内镜检查是评估GV特征的“金标准”，需在术前1-3天内完成，急诊出血患者则需在生命体征稳定后立即行急诊内镜。评估内容包括：1.GV位置与范围：胃底静脉曲张可分为4型（日本门静脉高压研究会分型）：-G1型：局限在胃底穹窿部；-G2型：延伸至胃体下部；-G3型：延伸至胃体中部；-G4型：弥漫性分布于全胃。不同类型的注射点选择与剂量不同——G1型仅需注射胃底穹窿最隆起处，G3-G4型需多点、分段注射。胃底静脉曲张特征评估：精准定位，制定个体化注射方案2.GV形态与风险：观察GV形态（迂曲程度、管径大小）、表面有无红色征（RC征，提示易出血）、活动性出血（如渗血、喷射性出血）。RC征阳性或活动性出血者需优先注射，且剂量需适当增加（通常为0.5-1.0ml/点，较无出血者多0.2-0.5ml）。3.伴随食管静脉曲张（EV）：约40%的GV合并EV，若EV重度（EV-L3级，占食管周径>75%）且有RC征，建议同期或分期行EV套扎术，避免因门静脉压力进一步升高导致EV破裂出血。多学科协作（MDT）评估：整合资源，降低风险GV治疗涉及消化内科、肝病科、麻醉科、介入科、外科等多个学科，MDT评估可显著提升治疗安全性：01-麻醉科评估：对于肝性脑病、心肺功能不全患者，需制定个性化麻醉方案（如无痛内镜的镇静药物选择，避免使用苯二氮䓬类药物加重肝性脑病）；02-介入科评估：对于GV巨大（直径>2cm）、血流极快（如“瘤样GV”）或既往治疗失败者，需评估是否联合TIPS或BRTO；03-外科评估：对于GV穿孔、大出血内镜治疗无效者，需提前制定手术预案。0404操作准备：设备、药品与环境的“三位一体”保障操作准备：设备、药品与环境的“三位一体”保障充分的操作准备是手术成功的“后勤保障”，涉及设备调试、药品核对、环境布局及患者准备四个环节，任何细节疏漏都可能导致术中意外。设备准备：确保性能完好，精准匹配操作需求1.内镜系统：-推荐使用治疗型电子胃镜（如OlympusGIF-H190），其钳道孔道≥3.2mm，可容纳23G注射针；-配备透明帽（如OlympusDH-28GR），便于推开胃底黏液、暴露曲张静脉，同时减少针尖滑脱风险；-内镜需预先检查：光源亮度、图像清晰度、钳道通畅度（避免注射针推送受阻）、注气/注水功能（术中冲洗视野）。设备准备：确保性能完好，精准匹配操作需求2.注射针：-类型：推荐使用“三明治”法专用注射针（如OlympusNM-200L-0423），针长4mm，针尖斜面30，便于穿透GV壁；-检查：术前测试注射针推送是否顺畅（避免组织胶堵塞针管），针尖有无弯曲或损坏，针管内无气泡。3.组织胶与硬化剂：-组织胶：目前临床常用α-氰基丙烯酸酯正丁酯（Histoacryl），需注意：-保存条件：避光、2-8℃冷藏（取出后需复温至室温，避免低温导致注射时粘稠度增加）；-有效期：严格核对，过期或浑浊者禁用；设备准备：确保性能完好，精准匹配操作需求-剂量：根据GV大小调整，通常每点0.5-2.0ml，单次总量不超过8ml（过量易导致异位栓塞）。-硬化剂：如聚桂醇（1%）、乙醇胺油酸酯，用于“三明治”法（生理盐水-组织胶-生理盐水），避免组织胶黏堵内镜或针尖。4.辅助设备：-电凝设备（如APC）：用于术中止血或标记注射点；-心电监护仪：全程监测血压、心率、血氧饱和度、心电图；-吸痰器：清除口腔及胃内积血、分泌物，保持视野清晰；-急救车：备有止血药、升压药、镇静剂、气管插管设备等。药品准备：分类管理，应急有备1.麻醉/镇静药物：-常规用药：丙泊酚（镇静）、芬太尼（镇痛），需麻醉医师根据患者体重、肝功能调整剂量；-解毒剂：氟马西尼（苯二氮䓬类药物拮抗剂），用于术中或术后苏醒延迟。2.止血与抢救药物：-止血药：生长抑素（如醋酸奥曲肽，0.1mg静推后持续泵入，降低门静脉压力）、氨甲环酸；-升压药：多巴胺（用于低血压患者）；-扩容液：生理盐水、羟乙基淀粉（用于血容量不足者）。药品准备：分类管理，应急有备-黏膜脱附剂：如链霉蛋白酶、西甲硅油，术前口服清除胃底黏液，改善视野；01-局部麻醉药：利多卡因胶浆，咽喉部表面麻醉，减少咽喉反射。023.黏膜保护与局部用药：环境准备：标准化布局，确保流程顺畅-面积≥20㎡，配备独立空调、空气净化系统（减少感染风险）；-布局合理：患者床位、内镜设备车、药品车、急救设备呈“三角形”分布，便于术者快速取用物品；-光线充足：无影灯辅助，确保内镜下视野清晰。1.操作间要求：-内镜及附件需严格灭菌（高压蒸汽或环氧乙烷消毒），避免交叉感染；-术者穿戴无菌手术衣、手套，口罩、帽子覆盖口鼻；-操作台铺无菌巾，仅暴露必要器械。2.无菌管理：患者准备：沟通到位，准备充分1.知情同意：-向患者及家属详细说明手术目的、过程、风险（如异位栓塞、穿孔、出血、过敏反应等）及替代治疗方案（如TIPS、外科手术），签署知情同意书；-强调术后注意事项（禁食、卧床、用药），消除患者紧张情绪。2.术前准备：-禁食水：术前8小时禁食、4小时禁水，避免术中误吸；-肠道准备：无需常规洗肠，但需排空直肠（避免术中排便干扰操作）；-建立静脉通路：使用18G以上留置针，确保术中快速补液、给药；-体位：取左侧卧位，双腿屈曲，松开腰带，便于内镜通过。05操作步骤：精准规范，步步为营操作步骤：精准规范，步步为营组织胶注射术的操作流程需遵循“暴露清晰-定位准确-注射规范-观察到位”的原则，每一步都需精细化操作，避免盲目进针或注射过量。术前内镜检查：再次确认，制定方案1.进镜顺序：先观察食管、胃体，最后进胃底（避免胃底积血遮挡视野）。2.胃底探查：-注气适度：过度注气会撑薄GV壁，增加穿孔风险；不足则视野不清，推荐“少量多次”注气；-冲洗吸引：用生理盐水冲洗GV表面血凝块及黏液，吸引积血，暴露曲张静脉全貌；-记录特征：明确GV位置（胃底穹窿、胃体）、形态（迂曲程度、管径大小）、有无RC征或活动性出血，必要时标记注射点（APC电凝标记）。麻醉与监护：安全第一，全程监测1.麻醉诱导：缓慢静注芬太尼（1μg/kg）+丙泊酚（1-2mg/kg），至患者睫毛反射消失、呼吸平稳；2.麻醉维持：丙泊酚持续泵入（4-6mg/kgh），根据患者反应调整剂量；3.监护重点：-血压：维持收缩压≥90mmHg（过低可能导致脑缺血）；-心率：>120次/分时提示疼痛或出血，需及时处理；-血氧饱和度：<90%时立即暂停操作，给予面罩吸氧。进镜与定位：暴露GV，精准穿刺1.内镜位置：将胃镜送至胃底，调整角度旋钮（如“上旋”）使镜头贴近GV，透明帽轻压GV周围黏膜，推开黏液，暴露穿刺点；2.穿刺点选择：-优先选择GV最隆起、RC征最明显或活动性出血处；-避开胃底黏液湖、糜烂区域（易导致针尖滑脱或出血）；-若GV呈“瘤样”改变（直径>2cm），需选择瘤体根部（血流丰富处），而非顶部（顶部壁薄，易穿孔）。注射技术：“三明治”法，安全高效组织胶注射的核心是“三明治”法（生理盐水-组织胶-生理盐水），可避免组织胶黏堵注射针或内镜，同时减少组织胶外渗。1.注射针准备：-将注射针经内镜钳道伸出，露出针尖（约3-4mm）；-回抽针芯，确认无回血（避免进入血管腔）；-先注入生理盐水0.5ml，冲洗针管（防止组织胶与针壁粘连）。2.穿刺与注射：-穿刺角度：针尖与GV壁呈30-45角，快速刺入GV腔（避免“试探性”进针，减少黏膜损伤）；-注射步骤：注射技术：“三明治”法，安全高效①快速注入组织胶（剂量根据GV大小调整：G1型0.5-1.0ml/点，G2-G3型1.0-1.5ml/点，G4型1.5-2.0ml/点）；②立即注入生理盐水0.5ml（冲洗针管，防止组织胶残留）；③缓慢退出注射针（避免带出组织胶栓）。-注射时间：每点注射时间控制在5-10秒，避免快速推注导致组织胶反流或异位栓塞。3.注射点数量：-单点注射：适用于G1型、小迂曲GV；-多点注射：适用于G2-G4型、大迂曲GV，注射点间隔1.0-1.5cm（避免过近导致黏膜坏死）；注射技术：“三明治”法，安全高效-单次注射点不超过4点，总量不超过8ml（过量易增加异位栓塞风险）。个人经验：我曾为一例G3型、瘤样GV患者（直径2.5cm）注射，初始单点注入1.5ml组织胶后，GV未完全闭塞，后改为两点注射（每点1.0ml），即刻见GV变硬、颜色发白，效果显著——多点、适量注射比单点大剂量注射更安全有效。注射后处理：确认效果，预防并发症-注射后持续观察1-2分钟，确认无活动性出血（如GV表面无渗血、血痂形成）；-若仍有渗血，可在原注射点旁0.5cm处追加注射0.5ml组织胶。1.观察止血情况：-轻轻触碰GV（用注射针尖端），若变硬、不塌陷，提示闭塞成功；-若GV仍柔软，可补充注射0.5ml组织胶（避免过量）。2.评估GV闭塞程度：-吸尽胃内气体和液体，避免术后腹胀；-再次检查食管、胃体，排除操作相关损伤（如黏膜下气肿、穿孔）。3.退出内镜：06术后管理：全程监测，早期干预术后管理：全程监测，早期干预术后管理是预防并发症、提高远期疗效的关键，需涵盖生命体征监测、用药指导、饮食活动管理及并发症观察四个方面，强调“个体化”与“动态化”。生命体征与病情监测：及时发现异常1.监测时间与频率：-术后24小时内：每30分钟测量血压、心率、呼吸、血氧饱和度各1次；-术后24-48小时：每2小时测量1次；-稳定后：每4小时测量1次，持续72小时。2.重点观察指标：-血压：收缩压<90mmHg或>160mmHg需警惕出血或高血压（后者可增加再出血风险）；-心率：>120次/分提示可能再出血或疼痛，需结合血压判断（若血压下降、心率加快，提示失血性休克）；-意识状态：肝性脑病患者可能出现烦躁、嗜睡，需监测血氨（>60μmol/L提示肝性脑病）。用药指导：规范用药，降低风险1.降低门静脉压力药物：-生长抑素类似物（如醋酸奥曲肽）：0.1mg皮下注射，q8h，持续3-5天（预防再出血）；-普萘洛尔：从10mgbid开始，逐步调整剂量（静息心率下降15-20%为目标），长期服用（预防GV复发）。2.抑酸与黏膜保护：-质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑）：40mgivq12h，3-5天（预防胃黏膜糜烂、溃疡）；-瑞巴派特：100mgtid，保护胃黏膜（组织胶注射可能引起局部黏膜炎症）。用药指导：规范用药，降低风险-还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱（改善肝功能）；01-白蛋白（<30g/L者，10-20g/d，提高胶体渗透压，减少腹水）。023.护肝与支持治疗：饮食与活动管理：循序渐进，避免刺激-术后禁食24小时（避免食物摩擦导致注射点出血）；-24小时后：温凉流质（米汤、藕粉），避免过热、过硬食物；-3天后：半流质（粥、面条），逐渐过渡到软食（1周后）；-禁忌：辛辣、粗糙、刺激性食物（如辣椒、坚果），避免饮酒。1.饮食：-术后24小时：绝对卧床，床头抬高30（减少胃酸反流，降低出血风险）；-24-48小时：床上翻身、活动四肢，避免深静脉血栓；-72小时后：床边活动，逐渐增加活动量（避免剧烈运动，如跑步、重体力劳动）。2.活动：并发症观察与处理：早期识别，及时干预组织胶注射术的并发症发生率约为5%-10%，包括早期（<24小时）和晚期（>24小时）并发症，需密切观察。1.异位栓塞：-原因：组织胶通过交通支进入体循环（如肺、脑、肠系膜静脉）；-表现：胸痛、呼吸困难（肺栓塞）、偏瘫、失语（脑栓塞）、腹痛、血便（肠系膜栓塞）；-处理：立即停止注射，给予吸氧、抗凝（低分子肝素，若无出血禁忌），严重者介入取栓（如肺动脉栓塞）。并发症观察与处理：早期识别，及时干预2.穿孔：-原因：注射针过深穿透GV壁、注射过量导致黏膜坏死；-表现：剧烈腹痛、板状腹、皮下气肿（X线可见膈下游离气体）；-处理：禁食、胃肠减压、抗生素（如头孢曲松），保守治疗无效者（出现腹膜炎体征）需手术修补。3.再出血：-原因：注射剂量不足、GV未完全闭塞、门静脉压力过高；-表现：呕血、黑便、血压下降、心率加快；-处理：立即建立静脉通路，补液、输血，急诊内镜下复查（必要时追加组织胶或联合APC止血），无效者行TIPS或外科手术。并发症观察与处理：早期识别，及时干预4.感染：-原因：无菌操作不严格、肠道细菌移位；-表现：发热、腹痛、腹水培养阳性（自发性细菌性腹膜炎）；-处理：血培养+药敏试验，选用三代头孢（如头孢曲松），必要时联合万古霉素。个人经验：我曾遇一例术后6小时出现胸痛、呼吸困难的GV患者，CT提示肺栓塞，立即给予低分子肝素抗凝，3天后症状缓解——术后询问病史，患者术中注射组织胶时曾出现“反流”（组织胶从注射针尖端涌出），提示注射过快，教训深刻：注射速度控制是预防异位栓塞的关键。07质量控制与随访：远期疗效的“守护者”质量控制与随访：远期疗效的“守护者”组织胶注射术的疗效不仅取决于术中操作，更依赖于术后的质量控制与长期随访，其目标是降低再出血率、提高曲张静脉消失率、改善患者生活质量。操作质量控制：标准化与精细化1.操作时间控制：急诊止血操作时间应控制在30分钟内（从进镜至退镜），择期手术不超过60分钟，减少患者麻醉风险及术后不适。2.即时止血率：≥95%（文献报道），若<90%，需反思操作流程（如定位是否准确、剂量是否充足）。3.GV闭塞率：术后1周复查胃镜，GV完全闭塞率应≥85%，部分闭塞率<10%，无闭塞率<5%。4.并发症发生率：总体并发症率<10%，严重并发症（如穿孔、异位栓塞）<2%，若超标需分析原因并改进操作。随访计划：动态监测，及时调整随访是GV治疗的“延续”，需制定长期、规律的随访方案，具体如下：|随访时间|检查项目|目的||----------------|--------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------||术后1周|胃镜复查（评估GV闭塞情况、有无溃疡或出血）|确认即时疗效，处理早期并发症（如渗血）|随访计划：动态监测，及时调整|术后1个月|胃镜+实验室检查（血常规、肝功能、凝血功能）|评估GV复发情况，调整药物（如普萘洛尔剂量）||术后3个月|胃镜+超声多普勒（测量门静脉内径、血流速度）