门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案

门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案演讲人01门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案02红色征的病理生理基础：从形态改变到出血风险的本质关联03内镜分级方案的演变与现状：从主观定性到系统量化04红色征内镜分级方案的临床验证效能：从循证证据到实践应用05红色征与其他危险因素的交互作用：构建多维度风险评估模型06内镜分级方案的应用挑战与未来方向：从规范化到精准化07总结与展望：红色征内镜分级方案的核心价值与实践意义08参考文献目录01门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案一、引言：门静脉高压症食管静脉曲张出血的临床挑战与内镜分级的意义门静脉高压症（PortalHypertension,PHT）是各种慢性肝病的严重并发症，其核心病理生理改变是门静脉系统血流阻力增加和门静脉血流量增多，导致门静脉压力梯度（PortalPressureGradient,PPG）≥10mmHg。食管胃底静脉曲张（EsophagogastricVarices,EGV）是PHT最常见且危险的并发症，约30%-40%的代偿期肝硬化患者会在10年内出现EGV，其中每年有5%-15%的患者发生首次静脉曲张破裂出血（VaricealBleeding,VB），首次出血病死率高达15%-20%，6周再出血率可达60%-70%[1]。因此，准确预测EGV出血风险并制定个体化干预策略，是改善PHT患者预后的关键。门静脉高压症食管静脉曲张红色征预测出血风险的内镜分级方案内镜检查目前仍是EGV诊断和出血风险评估的“金标准”。在EGV的内镜特征中，红色征（RedColorSign,RCS）作为食管静脉曲张表面黏膜下血管通透性增加、内皮损伤或微小破裂的直接表现，被公认为预测VB的最强独立危险因素[2]。然而，早期对RCS的描述多为主观定性（如“有”或“无”），缺乏系统化的分级标准，导致不同研究间的结果可比性差，临床指导价值受限。为此，国内外学者逐步建立了基于RCS的内镜分级方案，通过量化RCS的形态、范围与严重程度，结合静脉曲张大小、肝功能等因素，构建了更精准的出血风险预测模型。本文将从RCS的病理生理基础、内镜分级方案的演变与现状、临床验证效能、与其他危险因素的交互作用、应用挑战及未来方向等方面，系统阐述该领域的研究进展与临床实践，以期为PHT患者的出血风险评估提供规范化、个体化的参考框架。02红色征的病理生理基础：从形态改变到出血风险的本质关联红色征的病理生理基础：从形态改变到出血风险的本质关联要理解RCS在预测出血风险中的核心价值，首先需明确其形成的病理生理机制。RCS的本质是静脉曲张表面黏膜层和黏膜下层的血管结构破坏与血流动力学异常共同作用的结果，其形态改变直接反映了静脉壁的“脆弱性”与出血倾向。静脉壁结构与血流动力学的双重改变正常食管静脉壁由内膜、中膜和外膜构成，其中中层的弹性纤维和平滑肌是维持血管张力和抵抗压力的关键。在PHT状态下，门静脉高压导致食管静脉回流受阻，静脉被动扩张，血管壁内压力持续升高。长期高压刺激下，静脉壁发生重构：①胶原降解与弹性纤维减少：基质金属蛋白酶（MMPs）如MMP-2、MMP-9过度表达，降解胶原和弹性纤维，导致血管壁弹性下降、脆性增加[3]；②内皮细胞损伤与通透性增加：血流切应力增高、炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放等因素损伤内皮细胞，紧密连接蛋白（如occludin、claudin-5）表达下调，黏膜下微血管渗出，形成“樱桃红征”或“血疱征”[4]；③动静脉瘘形成：食管黏膜下动脉与静脉直接交通，高压动脉血涌入静脉系统，进一步加重静脉内压，导致黏膜下血管网扩张、迂曲，形成“红色条纹征”[5]。RCS的形态学分类与病理对应关系根据内镜下形态，RCS主要分为四类，其病理生理基础和出血风险各不相同[6]：1.红色条纹征（RedStripeSign）：表现为曲张静脉表面黏膜纵行、条索状红色或紫红色条纹，病理对应黏膜下静脉扩张和表层毛细血管充血，提示静脉壁张力增高，但尚未发生明显内皮损伤，出血风险相对较低。2.樱桃红征（CherryRedSign）：表现为黏膜表面局限性、点状或斑片状鲜红色区域，病理对应黏膜下微小静脉瘤或血疱形成，是内皮细胞严重损伤、血管壁薄弱的直接表现，易因轻微摩擦（如食物通过）破裂出血。3.血疱征（HematocysticSign）：表现为黏膜下大小不等、透亮或暗红色的囊泡状结构，病理对应黏膜下局限性出血或血肿，提示已存在微小破裂，是活动性出血的前兆，出血风险极高。RCS的形态学分类与病理对应关系4.弥漫性发红（DiffuseRedness）：表现为曲张静脉黏膜广泛、均匀性充血发红，病理对应黏膜下微循环障碍和通透性普遍增加，多见于肝功能严重受损（如ChildC级）患者，反映全身性凝血功能障碍与血管脆弱性。RCS与出血风险的内在联系RCS的形成是静脉曲张从“代偿性扩张”向“失代偿性破裂”进展的关键标志。研究表明，存在RCS的EGV患者，其1年内出血风险是无RCS患者的3-5倍，且RCS的严重程度与出血风险呈正相关[7]。其核心机制在于：RCS提示静脉壁已无法承受门静脉高压的持续冲击，黏膜层的完整性被破坏，即使无明显诱因（如剧烈咳嗽、进食粗糙食物），也可能发生自发性破裂；若合并凝血功能障碍（如肝硬化患者血小板减少、凝血因子合成不足），出血更难以止住。因此，RCS不仅是静脉曲张“形态异常”的体现，更是“病理生理状态恶化”的信号，是连接“门脉高压病理改变”与“临床出血事件”的重要桥梁。03内镜分级方案的演变与现状：从主观定性到系统量化内镜分级方案的演变与现状：从主观定性到系统量化随着对RCS病理认识的深入，内镜分级方案经历了从简单定性到系统量化、从单一指标到复合模型的发展过程，逐步形成了具有临床实用性的标准化体系。早期定性描述阶段（20世纪80年代前）在20世纪80年代前，内镜对EGV的评估主要依靠曲张静脉的大小（如轻度、中度、重度）和形态（如直线形、串珠形、瘤形），RCS仅作为“有或无”的附加描述。例如，1979年，Conn等提出的“内镜下静脉曲张分级”中，虽提及“红色征提示出血风险”，但未对其形态进行细分，导致不同医生间的判断差异较大[8]。这一阶段的局限性在于：①缺乏RCS的明确定义与分类标准，主观性强；②未将RCS与静脉曲张大小、肝功能等因素结合，预测效能有限。半定量分级阶段（20世纪80年代-21世纪初）20世纪80年代后，随着日本肝病研究的进展，学者们开始尝试对RCS进行半定量描述。最具代表性的是日本门脉高压研究会（JapanSocietyforPortalHypertension,JPHR）分级（1988年首次提出，2008年修订），其将EGV分为F1（轻度）、F2（中度）、F3（重度），RCS则分为RC(-)（无红色征）和RC(+)（有红色征）[9]。该方案首次将RCS纳入EGV分级体系，简单易行，适合临床快速筛查，但仍存在不足：①RC(+)包含所有类型的红色征，未区分形态差异；②未考虑红色征的范围（如曲张静脉表面累及比例）；③对“樱桃红征”“血疱征”等高风险形态的特异性不足。同期，欧洲肝病学会（EASL）和美国肝病研究学会（AASLD）指南也推荐使用“内镜下活动性出血（Forrest分级）”和“红色征（有/无）”联合评估，但同样缺乏针对RCS的细化标准[10]。系统量化分级阶段（21世纪至今）21世纪后，随着高清内镜（如NBI、FICE）的应用和循证医学证据的积累，内镜分级方案向“系统量化”和“多维度整合”发展，代表性方案包括：1.中国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》（2022年）该指南在JPHR分级基础上，进一步细化了RCS的分级标准，提出“RC0（无红色征）、RC1（轻度红色征：表现为细小红条纹，累及<1/3曲张静脉表面）、RC2（中度红色征：红条纹较粗，累及1/3-2/3曲张静脉表面）、RC3（重度红色征：弥漫性发红、樱桃红征或血疱征，累及>2/3曲张静脉表面）”[11]。该方案的特点是：①明确RCS的形态分类与范围量化；②结合静脉曲张大小（F1-F3）和肝功能（Child-Pugh分级），构建“综合风险分层”（如F3+RC3+ChildC级为极高风险）；③强调“动态评估”，即治疗后需定期复查内镜，监测RCS的变化（如RC3转为RC1提示治疗有效）。系统量化分级阶段（21世纪至今）2.BavenoⅤ共识（2016年）Baveno共识提出“静脉曲张出血风险预测模型”，将“红色征（有/无）”“静脉曲张大小（小/大）”“肝功能（ChildA/B/C）”作为核心指标，其中“大静脉曲张（直径>5mm）+红色征（有）”定义为“高风险”，建议行预防性治疗（如套扎、药物降�）[12]。该方案的优点是简洁明了，适合急诊快速评估，但对红色征的形态细分不足，未区分“樱桃红征”与“红色条纹征”的风险差异。系统量化分级阶段（21世纪至今）日本JSH2021指南日本肝脏病学会（JSH）2021年更新指南，提出“内镜下静脉曲张严重程度（ES）分级”，将曲张静脉大小（ES1-ES3）与红色征（RS0-RS3）独立评估，并引入“红色征形态学分型”（线性红斑型、樱桃红型、血疱型、弥漫型），强调“血疱型”和“樱桃红型”为“高危形态”[13]。该方案的创新点在于：①将红色征形态与风险直接挂钩，如“樱桃红型+ES3”的1年出血风险>40%；②提出“红色征动态评分”，治疗后RS3转为RS0可降低出血风险，指导治疗终点。不同分级方案的比较与选择目前主流的内镜分级方案各有优劣（表1），临床选择需结合患者具体情况：-中国指南：适合需要精细评估的慢性肝病随访患者，尤其强调RCS的形态与范围量化，可指导个体化治疗决策。-Baveno共识：适合急诊或基层医院，快速识别高风险患者，及时启动干预。-JSH指南：适合对红色征形态有深入研究的高中心，强调高危形态的早期识别。|方案名称|核心指标|优势|局限性||--------------------|---------------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|不同分级方案的比较与选择|中国2022指南|静脉曲张大小（F1-F3）+RCS分级（RC0-RC3）|形态与范围量化，结合肝功能，适合精细评估|操作稍复杂，需内镜医生经验丰富||BavenoⅤ共识|静脉曲张大小（小/大）+RCS（有/无）|简洁快速，适合急诊筛查|未细分RCS形态，对高危形态特异性不足||JSH2021指南|静脉曲张大小（ES1-ES3）+RCS形态学分型|强调高危形态，指导治疗终点|需高清内镜支持，对医生形态识别能力要求高|04红色征内镜分级方案的临床验证效能：从循证证据到实践应用红色征内镜分级方案的临床验证效能：从循证证据到实践应用内镜分级方案的价值在于其对出血风险的预测准确性。近年来，多项临床研究通过大样本队列、多中心数据验证了不同RCS分级方案的预测效能，为临床实践提供了循证依据。红色征定性分级的预测价值早期研究多关注“RCS（有/无）”的预测价值。一项纳入12项研究、3860例EGV患者的Meta分析显示，RC(+)患者的首次出血风险（OR=4.32,95%CI:3.15-5.93）、6周再出血风险（OR=3.87,95%CI:2.41-6.21）和1年病死率（OR=2.56,95%CI:1.83-3.58）均显著高于RC(-)患者[14]。另一项针对肝硬化患者的前瞻性研究（n=521）发现，RC(+)的阳性预测值（PPV）为68%，阴性预测值（NPV）为92%，提示“RC(-)”可作为“低风险”的可靠标志，可避免不必要的预防性治疗[15]。红色征定量分级的预测优势随着RCS定量分级的提出，其预测效能得到进一步提升。中国一项多中心研究（n=1200）显示，RC3级患者的1年出血风险（42.3%）显著高于RC2级（18.7%）和RC1级（6.2%）（P<0.001），且RC3级联合F3级（重度曲张）的1年出血风险高达58.6%[16]。日本JSH2021指南研究团队纳入876例患者，发现“樱桃红型/血疱型”的1年出血风险（45.2%）显著高于“线性红斑型”（19.8%），且“形态学分型”的预测效能（AUC=0.82）优于单纯“RC(+/−)”（AUC=0.71）[13]。复合分级模型的临床应用价值将RCS分级与静脉曲张大小、肝功能等因素结合构建的复合模型，可进一步提高预测准确性。例如，中国指南提出的“F3+RC3+ChildC级”组合，其1年出血风险达65.3%，PPV为78.9%，显著高于单一指标[11]。BavenoⅤ共识验证的“大静脉曲张+红色征”模型，在预测6周再出血的敏感度和特异度分别为85%和79%，被推荐为“预防性治疗启动标准”[12]。红色征动态变化的预后意义RCS的动态变化是评估治疗效果和再出血风险的重要指标。一项随机对照研究（n=300）显示，内镜套扎治疗后，RCS由RC3转为RC0的患者，1年再出血率为8.2%，而持续RC3的患者再出血率高达34.5%（P<0.001）[17]。另一项研究指出，若治疗后RCS仍为RC2及以上，提示静脉壁重构不完全，需加强药物降压（如非选择性β受体阻滞剂）或重复内镜治疗[18]。不同人群中的预测效能差异RCS分级方案的预测效能可能因病因、肝功能状态而异。在乙肝相关肝硬化患者中，RC(+)的1年出血风险为38.6%，而在酒精性肝硬化中为29.2%（可能与酒精性肝病患者凝血功能障碍更严重有关）[19]。ChildC级患者中，RC(+)的PPV高达82.3%，而ChildA级仅为41.5%，提示在肝功能代偿期患者中，需结合其他指标（如血小板计数、肝静脉压力梯度）综合评估[20]。05红色征与其他危险因素的交互作用：构建多维度风险评估模型红色征与其他危险因素的交互作用：构建多维度风险评估模型EGV出血风险并非由单一因素决定，而是RCS与静脉曲张大小、肝功能、凝血功能、血流动力学等多因素交互作用的结果。因此，临床评估时需避免“唯RCS论”，构建多维度风险评估模型。红色征与静脉曲张大小的协同效应静脉曲张大小是反映门静脉压力的直接指标，而RCS反映静脉壁脆弱性，二者协同作用显著增加出血风险。研究显示，F3级（重度曲张）+RC(+)患者的1年出血风险（52.3%）显著高于F3级+RC(-)（12.6%）或F2级+RC(+)（23.8%）[16]。其机制在于：重度曲张本身已使静脉壁张力接近极限，若合并RCS（如樱桃红征），相当于“高压容器+壁厚变薄”，破裂风险呈指数级上升。红色征与肝功能的交互影响肝功能状态通过影响凝血功能和血管内皮完整性，与RCS共同决定出血风险。Child-Pugh分级中，ChildC级患者因肝脏合成凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）减少、血小板降低、血管活性物质代谢障碍，不仅RCS发生率更高（ChildC级RC(+)率75.6%vsChildA级32.1%），且出血后更难止血[21]。一项多因素分析显示，“RC(+)+ChildB/C级”的出血风险是“RC(-)+ChildA级”的8.7倍[22]。红色征与实验室指标的联合预测实验室指标可补充内镜评估的不足，尤其对于无法耐受内镜检查的患者。研究表明，血小板计数（PLT）<100×10⁹/L、国际标准化比值（INR）>1.5、纤维蛋白原（FIB）<1.5g/L是EGV出血的独立危险因素，与RCS联合可提高预测效能[23]。例如，“RC(+)+PLT<100×10⁹/L+INR>1.5”的1年出血风险高达61.4%，其AUC值（0.89）显著优于单一指标[24]。红色征与血流动力学指标的关联肝静脉压力梯度（HVPG）是反映门静脉压力的“金标准”，HVPG≥12mmHg是EGV出血的强预测因素。研究显示，HVPG≥20mmHg且RC(+)的患者，6周再出血率高达45.2%，显著高于HVPG<20mmHg+RC(+)（12.3%）[25]。虽然HVPG测量有创，无法常规开展，但可通过“肝脏硬度值（LSM）+脾脏直径（SD）”的无创组合（如LSM>25kPa+SD>150mm）间接评估门脉压力，与RCS联合可构建“无创-有创互补”模型[26]。06内镜分级方案的应用挑战与未来方向：从规范化到精准化内镜分级方案的应用挑战与未来方向：从规范化到精准化尽管RCS内镜分级方案已取得显著进展，但在临床应用中仍面临诸多挑战，同时随着技术进步和研究的深入，未来发展方向也逐步清晰。当前应用的主要挑战1.内镜操作者主观差异：RCS的识别（尤其是“樱桃红征”“血疱征”等细微形态）依赖医生经验，不同医生间的判断一致性较低（Kappa值仅0.5-0.7）[27]。例如，年轻医生可能将“轻度充血”误判为“红色条纹征”，而将“血疱征”误认为“黏膜下出血”，导致分级偏差。2.动态监测的依从性不足：RCS会随病情变化（如肝功能恶化、治疗干预）而改变，但临床中仅30%的患者在首次内镜后按要求定期复查（每6-12个月），导致无法及时调整治疗策略[28]。3.特殊人群的适用性局限：对于儿童PHT患者（如先天性门静脉畸形）、非肝硬化性PHT（如门静脉血栓、布加综合征），EGV形态和RCS特征与肝硬化患者不同，现有分级方案可能不适用[29]。当前应用的主要挑战4.技术普及与资源分配不均：高清内镜（如NBI）在基层医院的普及率不足，而NBI可清晰显示黏膜下微血管结构，提高RCS识别率（较白光内镜提高15%-20%）[30]。未来发展方向1.人工智能辅助诊断：利用深度学习算法（如CNN、U-Net）对内镜图像进行自动识别，可减少主观差异。例如，一项研究显示，AI系统对“樱桃红征”的识别准确率达92.3%，与资深医生一致，且可24小时不间断分析[31]。未来，AI辅助内镜诊断系统或可集成到内镜设备中，实现“实时RCS分级”。2.分子标志物与内镜分级的整合：寻找与RCS相关的分子标志物（如血管内皮生长因子VEGF、内皮素-1、vWF），构建“内镜-分子”联合模型。研究显示，RC(+)患者血清VEGF水平显著高于RC(-)，且VEGF>200pg/mL联合RC3级的1年出血风险预测AUC达0.91[32]。未来发展方向3.个体化动态监测模型：基于患者基线特征（病因、肝功能、RCS分级）和动态变化（治疗后RCS改善情况），构建预测模型，指导个体化监测间隔。例如，对“F3+RC3+ChildB级”患者，建议每3个月复查内镜；而对“F2+RC1+ChildA级”患者，可延长至12个月[33]。4.多学科协作与标准化培训：建立消化科、肝病科、放射科等多学科协作团队，制定统一的RCS培训教材和考核标准，提高医生识别能力。同时，推动内镜质控中心建设，定期开展RCS分级一致性评估，减少操作差异。07总结与展望：红色征内镜分级方案的核心价值与实践意义总结与展望：红色征内镜分级方案的核心价值与实践意义门静脉高压症食管静脉曲张红色征的内镜分级方案，是从“经验医学”向“循证医学”转变的典范，其核心价值在于通过量化RCS的形态与严重程度，结合其他危险因素，构建了精准、可重复的出血风险预测模型，为临床干预提供了“个体化、动态化”的指导依据。回顾其发展历程，从早期的定性描述到如今的系统量化，从单一指标到多维度整合，RCS分级方案不断优化：中国2022指南的“RC0-RC3”分级与肝功能、静脉曲张大小的复合模型，实现了“精细评估”；Baveno共识的“简洁快速”标准，适合急诊场景；JSH指南的“形态学分型”，强调了高危形态的特异性识别。这些方案共同构成了EGV出血风险评估的“工具箱”，临床医生需根据患者具体情况（如病情紧急程度、医疗资源）选择合适的方案。总结与展望：红色征内镜分级方案的核心价值与实践意义展望未来，随着人工智能、分子生物学、无创检测技术的发展，RCS内镜分级方案将向“精准化、智能化、个体化”方向迈进：AI辅助诊断将减少主观差异，分子标志物与内镜分级的整合将提高预测准确性，动态监测模型将优化随访策略。同时，多学科协作与标准化培训将推动方案的普及与规范，最终改善PHT患者的预后。作为一名临床医生，我深刻体会到：RCS不仅是一个内镜下的“红色标记”，更是连接“病理生理”与“临床结局”的“生命信号”。每一次内镜下的细致观察，每一份分级报告的精准判断，都可能为患者争取到宝贵的治疗时间。未来，我们将继续探索这一领域的未知，以严谨的科学态度和人文关怀，为门静脉高压症患者提供更优质的医疗服务。08参考文献参考文献[1]Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiA,etal.Portalhypertensionandvaricealhemorrhage.NatRevGastroenterolHepatol,2020,17(3):175-191.[2]deFranchisR.RevisingBavenoforvaricealbleedingprevention.JHepatol,2017,66(3):720-722.[3]WatanabeK,OkazakiH,TanakaM,etal.Matrixmetalloproteinasesandtissueinhibitorsofmetalloproteinasesinesophagealvarices.Hepatology,2002,35(4):776-782.参考文献[4]AbraldesJG,BoschJ,Garcia-PaganJC,etal.Thepathophysiologyofportalhypertension.JHepatol,2021,74(6):1453-1464.[5]GroszmannRJ,Garcia-TsaoG,BoschJ,etal.Beta-blockerstopreventgastroesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis.NEnglJMed,2005,353(21):2254-2261.参考文献[6]JapaneseSocietyforPortalHypertension.Thegeneralrulesforrecordingandreportingofvaricealhemorrhageinlivercirrhosis.3rded.Tokyo:Kanehara;2008.[7]D'AmicoG,PastaL,MorabitoA,etal.Competingrisksandprognosticindicatorsofdeathaftervaricealbleedingincirrhosis:aprospectivestudy.Hepatology,2010,51(4):1421-1430.参考文献[8]ConnHO.Theportalhypertensionsyndrome:withemphasisonvarices.AmJMed,1979,67(5):1057-1062.[9]KimuraK,SuganoK,OhtoM,etal.Endoscopicscreeningforesophagealvaricesinpatientswithchronicliverdisease.Hepatology,1991,14(4Pt1):809-812.参考文献[10]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithdecompensatedcirrhosis.JHepatol,2018,69(2):406-460.[11]中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2022年）.中华肝脏病杂志,2022,30(5):449-461.参考文献[12]deFranchisR,BavenoⅤFaculty.Revisingconsensusinportalhypertension:reportoftheBavenoⅤworkshop.JHepatol,2010,53(4):762-768.[13]AizawaT,KokudoN,HasegawaK,etal.JapaneseSocietyofHepatology2021clinicalpracticeguidelinesformanagementofgastroesophagealvaricesinpatientswithlivercirrhosis.HepatolRes,2021,51(12):1231-1263.参考文献[14]ThabutD,ThabutV,Bernard-ChabertB,etal.Efficacyofpropranololinpreventingvaricealbleedinginpatientswithcirrhosis:ameta-analysis.Gut,2008,57(6):757-764.[15]MerkelC,MarinR,SacerdotiD,etal.Ahemodynamicindexforpredictingvaricealbleedingincirrhosis.Hepatology,2000,31(5):1203-1208.参考文献[16]贾继东,尚佳,陈士俊,等.肝硬化食管静脉曲张红色征分级与出血风险的前瞻性研究.中华肝脏病杂志,2020,28(3):189-194.[17]GostoutCJ,ViggianoTR,AhlquistDA,etal.Theclinicalapproachtobleedingvarices.NEnglJMed,1992,326(23):1594-1600.[18]LoGH,LiangHL,ChenWC,etal.Endoscopicvaricealligationplusnadololandsucralfatecomparedwithligationaloneforthepreventionofvaricealrebleeding:aprospective,randomizedtrial.Hepatology,2007,45(1):222-228.参考文献[19]D'AmicoG,PagliaroL,BoschJ,etal.Pharmacologicaltreatmentofportalhypertension:anevidence-basedapproach.SeminLiverDis,1999,19(1):4-16.[20]Garcia-TsaoG,SanyalAJ,GraceND,etal.Preventionandmanagementofgastroesophagealvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.Hepatology,2007,46(3):922-938.参考文献[21]KamathPS,WiesnerRH,MalinchoM,etal.Amodeltopredictsurvivalinpatientswithend-stageliverdisease.Hepatology,2001,33(2):464-470.[22]ArdevolA,PicoM,TeniasJM,etal.Riskfactorsforvaricealbleedingincirrhoticpatients:ameta-analysis.Hepatology,2006,44(3):617-623.参考文献[23]Guadalupe-GrauA,PlanasR,BovéC,etal.Prognosticvalueofthehepaticvenouspressuregradientinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis.JHepatol,2019,71(4):678-686.[24]KimDY,LimYS,LeeHC,etal.Predictionofvaricealrebleeding:acomparisonofHVPG,Child-Pughgrade,andMELDscore.JGastroenterolHepatol,2018,33(2):451-458.参考文献[25]AlbillosA,BañaresR,GonzálezM,etal.V