胎盘早剥急救操作流程标准规范

胎盘早剥急救操作流程标准规范前言胎盘早剥是妊娠期一种严重的并发症，指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。其起病急、进展快，若处理不及时，可严重威胁母儿生命安全。为规范胎盘早剥的急救处理流程，提高抢救成功率，改善母儿预后，特制定本标准规范。本规范旨在为临床一线医护人员提供清晰、实用、专业的操作指引，强调多学科协作与快速反应的重要性。一、快速识别与初步评估胎盘早剥的早期识别和迅速干预是改善预后的关键。时间就是生命，任何延误都可能导致严重后果。1.病史采集与症状识别：*重点询问腹痛特点（突发性、持续性、程度剧烈）、阴道流血情况（量、颜色、有无凝血块）。*警惕不典型症状，如仅有轻微阴道流血或无阴道流血（隐性剥离），但伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克表现。*关注高危因素：妊娠期高血压疾病（尤其是重度子痫前期）、慢性高血压、腹部外伤、胎膜早破、高龄多产、既往胎盘早剥史、吸烟、可卡因滥用等。2.体格检查：*全身检查：立即测量血压、脉搏、呼吸、体温，评估意识状态，判断有无休克及休克程度。注意有无贫血貌、皮肤湿冷等。*腹部检查：观察腹部形态，有无板状腹；触诊子宫张力（增高、硬如板状）、压痛（持续性、弥漫性或局限性）；监测子宫底高度（短期内升高提示内出血）；听诊胎心音（有无减弱、消失或胎心监护异常）。*产科检查：在建立静脉通路、做好输血准备的前提下，轻柔进行阴道检查，明确有无宫颈扩张、胎先露位置，注意有无暗红色血液流出，避免强行剥离胎膜。3.辅助检查与评估：*超声检查：作为首选影像学检查，可协助诊断，但阴性结果不能完全排除胎盘早剥（尤其是早期或后壁胎盘早剥）。应动态观察。*胎心监护：持续电子胎心监护，评估胎儿宫内状况，注意有无胎心基线变异消失、晚期减速、正弦波形等严重缺氧表现。*实验室检查：立即送检血常规、血型、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）、肝肾功能、电解质，交叉配血（备血至少____ml，根据病情调整）。对怀疑有DIC者，应动态监测凝血功能。*尿常规：了解有无蛋白尿，协助判断有无妊娠期高血压疾病。二、启动急救响应与多学科协作一旦高度怀疑或确诊胎盘早剥，应立即启动产科急救预案，迅速呼叫上级医师及相关科室人员（麻醉科、新生儿科、输血科/血库、手术室等），成立抢救小组，明确分工，协同作战。1.立即通知：立即报告科室主任/二线值班医师，并通知麻醉科、手术室、新生儿科做好紧急手术及新生儿复苏准备。2.人员到位：确保产科、麻醉科、手术室护士、新生儿科医师等关键人员迅速到位。3.信息沟通：简明扼要地向参与抢救人员通报病情、目前诊断、已采取措施及下一步计划。三、稳定病情与优化母胎状况在积极准备终止妊娠的同时，应立即开始支持治疗，纠正休克，改善母体氧供及血流动力学状态，为胎儿争取时间，并为手术创造条件。1.一般处理：*体位：取平卧位或休克体位（头部略低，下肢抬高），以增加回心血量。*吸氧：立即给予高流量面罩吸氧，维持血氧饱和度≥95%。*监测：持续心电监护，严密监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量（留置导尿管，记录每小时尿量，评估组织灌注情况）。2.迅速建立静脉通路：*立即建立两条或以上的大口径静脉通路（16-18G留置针），最好选择上肢或颈内静脉。一条通路专供输血，另一条通路用于输液及给药。*快速补液：首选晶体液（如平衡液）进行液体复苏，迅速纠正休克。根据失血情况、血流动力学监测结果调整补液速度和量。若血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%，或虽未达此标准但有明显休克表现，应立即输血（悬浮红细胞）。*纠正凝血功能障碍：若已出现凝血功能异常或有高危因素，应早期输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀或血小板，根据凝血功能检查结果调整。3.胎儿状况评估与监测：*持续电子胎心监护，密切观察胎心变化。若胎心监护提示胎儿窘迫，应尽快终止妊娠。四、果断终止妊娠胎盘早剥一旦确诊，胎儿娩出是唯一有效的治疗方法。终止妊娠的时机和方式应根据孕妇病情轻重、胎盘剥离程度、胎儿宫内状况、产程进展以及宫颈条件等综合判断，强调个体化决策，但总体原则是“快”。1.终止妊娠的时机：*对于Ⅰ度胎盘早剥，若孕妇一般情况好，生命体征平稳，胎心正常，宫颈条件成熟，估计短时间内能经阴道分娩者，可在严密监测下尝试经阴道试产。但需全程严密监护母胎情况，一旦出现病情加重或胎儿窘迫征象，应立即改行剖宫产。*对于Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥，无论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产术终止妊娠。*对于已临产，产程进展顺利，估计短时间内可迅速分娩者（如宫口已开全，胎头已达坐骨棘下），可在严密监测下缩短第二产程，行产钳或胎头吸引助产。但需权衡利弊，若短时间内不能分娩，仍以剖宫产为宜。2.分娩方式选择：*剖宫产术：是处理中重度胎盘早剥及胎儿窘迫的主要方式。*手术指征：*Ⅱ度胎盘早剥，胎儿存活。*Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象。*Ⅲ度胎盘早剥，胎儿已死亡，但产妇病情不稳定，不能短期内经阴道分娩。*破膜后产程无进展，或出现其他产科手术指征。*术前准备：快速完善术前准备，如备皮、导尿、签署手术同意书（同时告知手术风险、产后出血、子宫切除可能等）。麻醉方式首选全身麻醉，尤其是对于有大出血、休克或凝血功能障碍的患者，以确保快速、安全。*术中注意事项：*手术开始前再次确认血制品已备好。*子宫切口选择：根据胎方位决定，力求快速娩出胎儿。*胎儿娩出后，立即宫体注射缩宫素，并静脉滴注，促进子宫收缩。*仔细检查胎盘剥离面，了解剥离范围。*积极处理子宫出血：若子宫收缩乏力，可采用按摩子宫、应用宫缩剂（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等）、宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫动脉结扎或髂内动脉结扎等方法。若上述方法无效，出血无法控制，为挽救产妇生命，应果断行子宫切除术。*阴道分娩：仅适用于病情较轻、Ⅰ度胎盘早剥、产妇一般情况好、宫口已扩张、估计短时间内能迅速分娩者。*过程中需严密监测产妇血压、脉搏、宫底高度、阴道流血量及胎心变化。*一旦出现异常情况，立即改行剖宫产。五、产后处理与并发症防治胎盘早剥产妇产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、急性肾衰竭、羊水栓塞等并发症发生率高，需高度警惕，加强监测与防治。1.产后出血的防治：*胎盘早剥是产后出血的高危因素，胎儿娩出后应立即使用强效宫缩剂，并持续按摩子宫。*密切观察子宫收缩情况、宫底高度、阴道流血量及颜色。*若出现子宫收缩乏力性出血，积极采取综合措施（按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔填塞、子宫动脉栓塞等），必要时行子宫切除术。2.DIC的监测与处理：*持续监测凝血功能指标（血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT、D-二聚体等）。*治疗原则：去除病因（终止妊娠）、补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、纤维蛋白原）、抗凝治疗（如肝素，需严格掌握指征）。3.急性肾衰竭的预防与处理：*密切监测尿量、肾功能指标（血肌酐、尿素氮）。*积极纠正休克，保证肾脏灌注，避免使用肾毒性药物。*若出现少尿或无尿，及时请肾内科会诊，必要时行血液透析治疗。4.其他并发症：如羊水栓塞、感染等，均应早期识别，及时处理。5.新生儿处理：*新生儿科医师应提前到场，做好新生儿复苏准备。*胎盘早剥新生儿易发生窒息、早产、低体重、缺氧缺血性脑病等，需重点监护和治疗。六、关键注意事项与质量控制1.强调时间观念：“时间就是生命”在胎盘早剥抢救中体现得淋漓尽致，每一分钟的延误都可能带来严重后果。2.个体化治疗：根据患者具体情况（孕周、早剥类型、母胎状况、医疗资源等）制定最佳治疗方案，不能一概而论。3.充分沟通：及时、清晰地与患者及家属沟通病情的严重性、治疗方案、预期风险及预后，争取理解与配合，签署相关医疗文书。4.记录完整准确：详细记录抢救过程中的每一项措施、病情变化、检查结果、用药情况等，确保医疗文书的规范性和可追溯性。5.团队协作与培训：定期组织胎盘早剥急救演练，加强多学科团队协作能力，确保每个成员都熟悉抢救流程和各自职责。6.事后总结与改进：对每一例胎盘早剥病例进行回顾性分析，总结经验教训，持续改进抢救流程和质量。结语胎盘早剥