儿科学急诊常见症状诊断试题集

儿科学急诊常见症状诊断试题集前言本试题集旨在帮助儿科医师、急诊科医师及相关医学生巩固和深化对儿科急诊常见症状的诊断思路与处理原则的理解。试题内容紧密结合临床实际，注重考察临床思维能力、鉴别诊断能力及对危重症的早期识别能力。通过思考题与病例分析的形式，期望使用者能举一反三，提升临床实践水平。第一章：发热思考题1：对于一个持续发热超过三天的幼儿，在询问病史和体格检查时，应重点关注哪些方面以缩小鉴别诊断范围？参考答案与解析：应重点关注：1.热型与热程：虽然儿童热型不如成人典型，但持续高热、弛张热、稽留热等对某些疾病（如川崎病、败血症）有提示意义。热程长短有助于区分急性、亚急性或慢性发热。2.伴随症状：*呼吸道症状：咳嗽（性质、频率、有无痰、喘息）、咽痛、鼻塞、流涕、呼吸困难、胸痛等，提示呼吸系统感染。*消化道症状：呕吐（性质、量、有无胆汁或咖啡渣样物）、腹泻（次数、性状、有无粘液脓血）、腹痛（部位、性质）、黄疸、食欲改变，提示消化系统感染或非感染性疾病。*神经系统症状：精神萎靡、烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐（尤其是喷射性）、抽搐、颈项强直、意识障碍等，提示颅内感染或严重全身性疾病。*泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、尿液颜色改变、腰痛，提示泌尿系统感染。*皮肤黏膜症状：皮疹（性质、部位、出疹顺序、与发热关系）、黏膜充血（眼结膜、口腔黏膜）、淋巴结肿大、关节肿痛等，对川崎病、风湿热、幼年特发性关节炎、传染性疾病等有重要提示。3.流行病学史：近期有无传染病接触史（如手足口病、流感、水痘等）、预防接种史、旅行史、有无动物接触史、有无外伤史（尤其是头部外伤）。4.体格检查重点：*一般状况与精神反应：这是判断病情轻重的重要指标，无论何种原因，精神萎靡提示病情较重。*生命体征：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度。*皮肤黏膜：有无皮疹（形态、分布）、出血点、瘀斑、黄疸、黏膜溃疡、草莓舌、唇皲裂、淋巴结肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛）。*头颈部：前囟张力（婴幼儿）、眼球活动、瞳孔、外耳道有无分泌物、颈部有无抵抗。*心肺听诊：呼吸音是否对称，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音；心率、心律、心音强度、有无杂音。*腹部触诊：有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块，肝脾是否肿大。*四肢与关节：有无肿胀、压痛、活动受限，肢端循环情况。病例分析题1：患儿，男，18月龄，因“发热3天，皮疹1天”入院。体温最高39.5℃，无明显寒战，口服退热药效果欠佳。1天前耳后出现皮疹，逐渐蔓延至面部、颈部及躯干。患儿精神尚可，食欲略下降，无咳嗽、流涕，无呕吐、腹泻。查体：T38.8℃，P120次/分，R24次/分。神志清，精神可。耳后、枕后可触及数个黄豆大小淋巴结，活动可，轻压痛。面部、颈部、躯干可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。结膜轻度充血，口腔黏膜光滑，咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。心肺腹未见明显异常。问题：1.该患儿最可能的诊断是什么？其皮疹特点是什么？2.需与哪些出疹性疾病相鉴别（至少列举3种）？鉴别要点是什么？3.目前的治疗原则是什么？参考答案与解析：1.最可能的诊断：风疹。皮疹特点：通常于发热1-2天后出现，先从面部开始，24小时内蔓延至全身。皮疹为淡红色斑丘疹，一般2-3天皮疹消退，不留色素沉着或脱屑。常伴有耳后、枕后、颈部淋巴结肿大。2.鉴别诊断：*麻疹：发热更高，热程更长（3-4天出疹），出疹顺序为耳后发际→额面→颈部→躯干→四肢，皮疹为红色斑丘疹，可融合，出疹期体温更高，伴有明显的卡他症状（咳嗽、流涕、流泪、眼结膜充血），口腔可见麻疹黏膜斑（Koplik斑）。*幼儿急疹：多见于6-18月龄，特点是“热退疹出”。高热3-5天，体温骤降后出现皮疹，皮疹为散在的玫瑰色斑丘疹，主要分布于躯干和颈部，1-2天消退。*猩红热：发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血的皮肤上出现针尖大小的猩红色皮疹，压之褪色，伴有“草莓舌”、口周苍白圈、帕氏线（Pastia线），咽峡炎明显，扁桃体肿大伴脓性分泌物。血常规白细胞及中性粒细胞显著升高。3.治疗原则：风疹为病毒性感染，具有自限性。治疗以对症支持治疗为主：*注意休息，多饮水，进食易消化食物。*高热时给予物理降温或口服退热药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）。*无需常规使用抗生素。*隔离患儿至出疹后5天。第二章：呼吸困难思考题1：简述儿童呼吸困难的病理生理机制分类，并各举1-2个常见疾病例子。参考答案与解析：儿童呼吸困难的病理生理机制可分为以下几类：1.肺源性呼吸困难：最为常见，由于呼吸系统疾病导致通气或换气功能障碍。*阻塞性：气道狭窄或阻塞所致。如：急性喉炎、喉气管支气管炎、支气管哮喘急性发作、气道异物、会厌炎。*限制性：肺扩张受限。如：气胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、严重肺炎（肺实变）、胸廓畸形。*换气障碍性：肺泡气体交换面积减少或弥散功能障碍。如：重症肺炎、肺水肿、肺出血。2.心源性呼吸困难：由于心脏疾病导致心功能不全、肺循环淤血。如：急性左心衰竭（多见于先天性心脏病基础上）、病毒性心肌炎。3.中毒性呼吸困难：各种中毒导致呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹。如：有机磷中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒。4.神经精神性呼吸困难：*中枢性：呼吸中枢受抑制或兴奋。如：颅内感染、颅内出血、脑水肿、缺氧缺血性脑病。*精神性：如过度通气综合征（年长儿）。5.血源性呼吸困难：血液携氧能力下降或血流速度异常。如：严重贫血、高铁血红蛋白血症。病例分析题1：患儿，女，2岁，因“咳嗽3天，加重伴喘息、气促1天”入院。3天前受凉后出现咳嗽，为阵发性干咳，无发热。1天前咳嗽加重，出现喘息，呼吸急促，烦躁不安，精神略差。既往有“湿疹”病史，其母有“哮喘”病史。查体：T37.8℃，P140次/分，R42次/分，BP90/60mmHg，SpO292%（未吸氧状态）。神志清，烦躁，呼吸急促，可见鼻扇及三凹征（+）。口唇轻度发绀。双肺听诊呼吸音粗，满布呼气相哮鸣音，呼气延长，未闻及湿啰音。心率140次/分，律齐，心音有力，无杂音。腹软，肝脾未触及。问题：1.该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据是什么？2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些检查？3.简述该患儿的紧急处理措施。参考答案与解析：1.最可能的诊断：支气管哮喘急性发作（中度）。诊断依据：*幼儿女性，有湿疹病史（个人过敏史），母亲有哮喘病史（家族过敏史），提示特应性体质。*临床表现为咳嗽、喘息、气促，呈急性发作。*查体：呼吸急促（R42次/分），鼻扇，三凹征阳性，口唇轻度发绀，SpO292%（未吸氧）。双肺满布呼气相哮鸣音，呼气延长。*无发热，肺部未闻及湿啰音，暂不支持重症细菌感染。2.需完善的检查：*血常规+CRP：了解有无感染及感染类型（病毒或细菌），嗜酸粒细胞是否升高协助判断过敏因素。*胸部X线片：评估肺部情况，排除肺炎、气胸、肺不张等其他疾病，并了解有无肺气肿、肺过度充气。*经皮血氧饱和度监测：持续监测缺氧情况。*必要时进行血气分析：若经吸氧后SpO2仍低或呼吸困难无改善，评估有无呼吸衰竭及酸碱失衡。*过敏原检测：非急诊必需，待病情稳定后可考虑，协助明确过敏原。3.紧急处理措施：*一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧（鼻导管或面罩），维持SpO2>94%。避免接触过敏原及刺激物，安抚患儿，减少哭闹。*支气管舒张剂：是缓解急性症状的首选药物。*沙丁胺醇（或特布他林）雾化吸入，根据病情轻重可每20分钟一次，连续3次，然后根据疗效调整给药频率。*糖皮质激素：*吸入型糖皮质激素（如布地奈德）联合支气管舒张剂雾化吸入。*若病情较重，可给予全身糖皮质激素，如甲泼尼龙琥珀酸钠或氢化可的松静脉滴注，或口服泼尼松。*病情监测：密切观察呼吸频率、节律、精神状态、SpO2、心率等生命体征变化。*补液：若患儿因呼吸急促、进食减少有脱水倾向，可适当静脉补液，纠正脱水及酸碱失衡。*抗生素：如无明确细菌感染证据，不建议常规使用抗生素。第三章：呕吐与腹泻思考题1：如何初步判断小儿呕吐的原因是外科疾病还是内科疾病？参考答案与解析：儿科呕吐原因复杂，鉴别外科与内科原因至关重要，因其处理原则和预后截然不同。可从以下几个方面进行初步判断：1.呕吐特点：*内科：呕吐多为非喷射性，呕吐物为胃内容物，可含有乳凝块或食物残渣，一般无胆汁（高位梗阻早期或不完全梗阻也可无胆汁），呕吐次数可多可少，常与进食有关。*外科：*喷射性呕吐：多见于颅内高压（中枢性）及幽门梗阻（如先天性肥厚性幽门狭窄）。*呕吐物性质：含胆汁（黄绿色）提示梗阻部位在十二指肠壶腹以下；含粪臭味提示低位肠梗阻；含血性液（咖啡渣样或鲜血）提示消化道溃疡、出血、或严重黏膜损伤。*呕吐出现时间：如先天性肥厚性幽门狭窄多在生后2-4周出现，进行性加重。2.腹痛特点：*内科：腹痛多不剧烈，部位不固定，或先吐后泻（如肠炎）。*外科：多伴有剧烈腹痛，阵发性加剧，婴幼儿表现为哭闹不安、屈膝缩腹、拒按。如肠套叠可有阵发性哭闹伴呕吐、果酱样便。3.腹部体征：*内科：腹部多柔软，无明显压痛或轻微压痛，无肠型及蠕动波，肠鸣音可正常或活跃。*外科：*腹胀：低位肠梗阻腹胀明显，高位梗阻早期腹胀可不明显。*肠型及蠕动波：可见于肠梗阻。*压痛、反跳痛、肌紧张：提示腹膜炎，如阑尾炎、肠穿孔。*包块：如肠套叠可在右上腹或脐周触及腊肠样包块；先天性幽门狭窄右上腹可触及橄榄样包块。*肠鸣音：肠梗阻早期亢进，晚期减弱或消失；肠麻痹时肠鸣音减弱或消失。4.排便情况：*内科：呕吐伴腹泻（如急性胃肠炎）；或便秘与腹泻交替（如功能性消化不良）。*外科：*停止排气排便：提示完全性肠梗阻。*果酱样便：提示肠套叠。*血便：提示肠坏死、肠套叠、肛裂等。5.全身情况与伴随症状：*内科：除感染性疾病外，早期全身情况相对较好，可伴有发热（感染性）、流涕、咳嗽（上感伴呕吐）等。*外科：病情进展较快，易出现脱水、电解质紊乱、酸碱失衡，精神萎靡、嗜睡等中毒症状，严重者可出现休克。6.年龄因素：*新生儿期呕吐应警惕先天性消化道畸形（如食道闭锁、幽门肥厚、肠旋转不良等）。*婴幼儿期注意肠套叠、嵌顿疝。*年长儿注意阑尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫等。病例分析题1：患儿，男，10个月，因“腹泻4天，伴呕吐2天，尿少1天”入院。4天前开始腹泻，每日10余次，为黄色稀水样便，蛋花汤样，无脓血，无腥臭味。2天前开始出现呕吐，每日3-4次，为胃内容物，非喷射性。1天来患儿精神萎靡，尿量明显减少，哭时无泪。查体：T37.2℃，P130次/分，R30次/分，BP85/55mmHg。神志清，精神萎靡，皮肤弹性差，前囟凹陷，眼窝明显凹陷，口唇干燥，哭时无泪。心肺听诊无异常。腹软，无压痛，肠鸣音活跃。四肢稍凉，肢端循环尚可。问题：1.该患儿最可能的诊断是什么？评估其脱水程度及性质。2.为明确诊断，需进行哪些实验室检查？3.简述该患儿的液体治疗原则。参考答案与解析：1.最可能的诊断：急性轮状病毒肠炎伴中度等渗性脱水。脱水程度评估（中度）：*精神萎靡。*皮肤弹性差。*前囟凹陷。*眼窝明显凹陷。*口唇干燥。*哭时无泪。*尿量明显减少。脱水性质（等渗性脱水）：轮状病毒肠炎所致脱水多为等渗性脱水，患儿血清钠在正常范围内（____mmol/L）。临床表现上，等渗性脱水无明显口渴（与高渗性脱水比），循环障碍较明显（与低渗性脱水比，但低渗更易休克）。2.需完善的实验室检查：*血常规：了解有无感染及贫血。*大便常规+潜血：轮状病毒肠炎大便常规可见脂肪球，偶见少量白细胞，潜血阴性。*大便轮状病毒检测：明确病原学诊断。*血生化检查：包括血清钠、钾、氯、碳酸氢根、血糖、尿素氮、肌酐，以明确脱水性质、电解质紊乱及酸碱失衡情况，评估肾功能。3.液体治疗原则：治疗关键是预防和纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡。*口服补液盐（ORS）疗法：适用于轻、中度脱水而无严重呕吐者。*原则：少量多次，累积损失量按轻度脱水50ml/kg，中度脱水____ml/kg，