居家养老陪同就医服务协议书

居家养老陪同就医服务协议书甲方（委托方）：姓名：________________________联系地址：____________________联系电话：____________________乙方（服务提供方）：机构名称/个人姓名：________________________联系地址：____________________联系电话：____________________（如为机构，需提供相应资质证明文件编号：____________________）服务对象（老年人）：姓名：________________________性别：____出生日期：____年____月____日身份证号码：____________________家庭住址：____________________主要健康状况简述：____________________________________（包括但不限于：既往重大病史、慢性疾病、过敏史、日常用药情况等）紧急联系人及电话：____________________甲乙双方本着平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，就甲委托乙为上述服务对象提供居家养老陪同就医服务相关事宜，达成如下协议，以兹共同遵守。一、服务内容与要求1.就医前准备：*乙方应根据甲方或服务对象的需求，协助预约医疗机构及科室（如专家门诊、普通门诊等），明确就医时间、地点。*协助整理、携带就医所需的相关资料，包括但不限于身份证、医保卡/社保卡、既往病历、检查报告、目前服用药物清单等。*与甲方及服务对象沟通，了解本次就医的主要诉求、症状及注意事项。*提醒服务对象就医前的饮食、作息等相关准备。2.就医过程陪同与协助：*按约定时间准时到达指定地点接送服务对象前往医疗机构（或在医疗机构指定地点汇合）。*在就医过程中，全程陪同服务对象，提供必要的搀扶、照料，确保其安全。*协助服务对象完成挂号、排队、缴费、候诊、检查（如指引检查科室、协助配合检查）、取药等事宜。*在诊疗过程中，准确向医护人员转述服务对象的身体状况、症状及诉求（如需），并认真听取医嘱，做好详细记录。*对服务对象在就医过程中提出的合理疑问，予以耐心解释或协助向医护人员咨询。*在进行各项检查、治疗时，给予服务对象必要的安抚与协助。3.就医后协助：*协助服务对象安全返回住所。*向服务对象（或其家属，如甲方要求）清晰转述医嘱内容（包括用药方法、剂量、注意事项、复诊时间等），并将相关医疗文书、处方、缴费凭证等妥善交付甲方或服务对象。*协助整理本次就医的病历资料，按甲方要求进行归档或记录。*如甲方或服务对象有需求，可协助进行药品的整理和服用提醒（具体方式另行约定）。4.服务要求：*乙方应指派身体健康、责任心强、具备一定医疗常识或相关服务经验的人员提供服务。服务人员信息应向甲方备案。*服务过程中，服务人员应着装整洁、言行文明、态度和蔼，尊重服务对象的人格和隐私。*服务人员应密切关注服务对象的身体状况，如遇突发病情变化或意外情况，应立即采取必要的应急措施（如联系医护人员、拨打急救电话、通知甲方或紧急联系人）。*不得向服务对象或甲方索取约定服务费用之外的任何财物，不得泄露服务对象的个人隐私及病情信息。二、服务期限本协议服务期限自____年____月____日至____年____月____日止。其中，具体服务频次及时间安排约定如下：（可多选或补充）□定期服务：每周____次/每月____次，具体时间为：____________________□按需服务：甲方提前____小时/天通知乙方，双方协商确定具体服务时间。□其他约定：________________________________________________三、服务费用及支付方式1.服务费用标准：人民币________元/次（或________元/小时/半天/天）。（注：费用包含服务人员劳务报酬，不包含就医过程中的挂号费、检查费、药费、交通费、餐费等其他应由甲方承担的费用。交通费约定：□甲方提供交通工具□乙方协助联系交通工具，费用由甲方实报实销□其他：________________）2.支付方式：□现金支付□银行转账（乙方账户信息：户名________，开户行________，账号________________）□微信支付□支付宝支付3.支付周期：□每次服务完成后即时支付□每周结算一次，于每周____前支付□每月结算一次，于每月____日前支付□其他约定：________________________________________________四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.有权要求乙方按本协议约定提供陪同就医服务，并对服务质量进行监督。2.应向乙方如实提供服务对象的健康状况、既往病史、用药情况、生活习惯及其他与服务相关的重要信息。3.应按时足额支付服务费用。4.应为乙方提供必要的协助和便利条件，如告知住所门锁密码（如需）、就医所需证件资料的准备等。5.应尊重乙方服务人员的人格和劳动，提供安全的服务环境。6.就医过程中，对于医疗方案的最终决定权在于服务对象本人或其法定监护人（若服务对象无完全民事行为能力）。甲方或其指定的紧急联系人应保持通讯畅通，以便在需要时及时沟通。（二）乙方权利与义务1.有权按本协议约定收取服务费用。2.应保证服务人员具备相应的服务能力和健康条件，如服务人员有变动，应提前通知甲方并征得同意。3.应严格按照本协议约定的服务内容和要求提供服务，确保服务对象的安全。4.服务人员在服务过程中应尽职尽责，耐心细致，维护服务对象的合法权益。5.对服务对象的个人隐私及病情信息予以严格保密，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。6.如服务过程中发生服务对象突发疾病或意外情况，应立即采取应急措施并第一时间通知甲方或其指定的紧急联系人，并协助联系医疗机构进行救治。7.有权拒绝提供本协议约定以外的服务或不合理要求。五、保密条款乙方及其派遣的服务人员应对在服务过程中知悉的甲方及服务对象的个人信息、家庭情况、健康状况、医疗信息等所有隐私内容承担保密义务。本保密义务不因本协议的终止而终止。六、违约责任1.甲方未按时支付服务费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的____‰向乙方支付违约金。逾期超过____日，乙方有权暂停服务或单方解除本协议。2.甲方单方面无故提前解除本协议的，应提前____日通知乙方，并承担由此给乙方造成的合理损失（如有约定）。3.乙方未能按约定提供服务，或服务过程中因乙方或其服务人员的过失导致服务对象人身或财产受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任（赔偿范围不包括因服务对象自身健康原因引发的损害）。4.乙方单方面无故提前解除本协议的，应提前____日通知甲方，并退还已收取但未提供服务的费用。5.乙方服务人员违反保密义务，给甲方或服务对象造成损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。七、不可抗力因地震、台风、洪水、战争、疫情等不可抗力因素导致本协议无法履行或延迟履行的，遭遇不可抗力一方应及时通知对方，并在合理期限内提供不可抗力详情及证明文件。双方应根据不可抗力的影响，协商决定部分履行、延期履行或解除本协议，由此造成的损失，双方互不承担责任。八、协议的变更、解除与终止1.本协议的任何变更，须经双方协商一致并签订书面补充协议。2.任何一方如需提前解除本协议，应提前____日书面通知对方，经协商一致后方可解除。3.服务期限届满，本协议自动终止。如需续签，双方应在协议期满前____日内协商。4.服务对象身故，本协议自动终止，甲方应按实际服务天数支付服务费用。九、争议解决方式本协议在履行过程中发生争议的，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地/服务提供地有管辖权的人民法院提起诉讼。十、其他约定1.本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字或盖章之日起生效。3.（可在此处添加其他特殊约定，如服务对象的特殊饮食禁忌、偏好，乙方服务人员的特定要求等）__________________________________