2025年副高内科考试试题及答案

2025年副高内科考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.男性，68岁，COPD病史15年，近3天受凉后咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间不能平卧。查体：T38.5℃，P110次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音；动脉血气分析：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。该患者最可能的酸碱失衡类型是：A.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒失代偿D.代谢性碱中毒失代偿答案：C解析：患者为COPD急性加重，PaCO₂升高（正常35-45mmHg）提示呼吸性酸中毒；pH7.32＜7.35，提示失代偿；HCO₃⁻32mmol/L（正常22-27mmol/L）为代偿性升高，未超过慢性呼酸代偿上限（急性呼酸代偿HCO₃⁻升高≤3-4mmol/L，慢性可达4-6mmol/L/10mmHgPaCO₂↑），故为单纯呼吸性酸中毒失代偿。2.女性，52岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴恶心、呕吐，含服硝酸甘油无效。查体：BP100/60mmHg，HR96次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。首选的治疗措施是：A.静脉注射呋塞米B.急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.口服美托洛尔D.静脉滴注胺碘酮答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病4小时（黄金再灌注时间窗内），无禁忌证时首选急诊PCI，可有效开通梗死相关动脉，挽救心肌。3.男性，45岁，反复上腹痛3年，空腹及夜间明显，进食后缓解。近1周疼痛节律性消失，伴腹胀、呕吐，呕吐物为隔夜宿食。最可能的诊断是：A.胃溃疡癌变B.十二指肠溃疡并幽门梗阻C.功能性消化不良D.慢性胰腺炎答案：B解析：十二指肠溃疡典型表现为空腹/夜间痛，进食缓解；幽门梗阻时因胃排空障碍出现呕吐宿食、腹胀，疼痛节律改变。4.女性，30岁，怕热、多汗、心悸2个月，体重下降5kg。查体：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，可闻及血管杂音；双手细颤（+）；实验室检查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT435.6pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L）。最适宜的初始治疗方案是：A.放射性碘治疗B.甲巯咪唑+普萘洛尔C.甲状腺次全切除术D.复方碘溶液答案：B解析：Graves病初治首选抗甲状腺药物（如甲巯咪唑），普萘洛尔可控制心悸、手抖等交感神经兴奋症状；放射性碘治疗适用于药物治疗失败或复发者；手术为中重度甲亢或有压迫症状者的选择；复方碘溶液仅用于术前准备或甲状腺危象。5.男性，65岁，慢性肾脏病5期（CKD5），规律血液透析3年。近2周出现皮肤瘙痒、骨痛，查血钙1.9mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷2.4mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L），全段甲状旁腺激素（iPTH）850pg/mL（正常15-65pg/mL）。治疗应首选：A.静脉注射葡萄糖酸钙B.口服碳酸钙C.骨化三醇D.西那卡塞答案：D解析：CKD5期患者高磷、低钙、iPTH显著升高（继发性甲状旁腺功能亢进），当iPTH＞300pg/mL且常规补钙+活性维生素D无效时，首选拟钙剂（西那卡塞）降低iPTH，同时需控制血磷（如低磷饮食+磷结合剂）。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.下列属于肺血栓栓塞症（PTE）危险因素的有：A.骨折后长期卧床B.口服避孕药C.甲状腺功能亢进症D.恶性肿瘤E.先天性抗凝血酶缺乏答案：ABDE解析：PTE危险因素包括VTE三要素（静脉血流淤滞、血管内皮损伤、血液高凝状态），如长期卧床（淤滞）、口服避孕药（高凝）、恶性肿瘤（高凝）、先天性抗凝因子缺乏（高凝）；甲亢与PTE无直接关联。2.符合急性重症胰腺炎诊断标准的是：A.血淀粉酶＞正常值3倍B.出现腹腔间隔室综合征（ACS）C.Ranson评分≥3分D.血钙＜2.0mmol/LE.影像学提示胰腺坏死答案：BCDE解析：急性重症胰腺炎需满足器官功能衰竭或局部/全身并发症（如ACS、胰腺坏死）；Ranson评分≥3分、血钙＜2.0mmol/L（尤其＜1.87mmol/L）为重症指标；血淀粉酶升高程度与病情严重度不平行。3.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗原则包括：A.快速大量补充生理盐水（第1小时1000-2000mL）B.小剂量胰岛素静脉滴注（0.1U/kg/h）C.当pH＜7.1时补充碳酸氢钠D.血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素E.常规补碱纠正酸中毒答案：ABCD解析：DKA治疗需快速补液（首小时1000-2000mL）、小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）；补碱仅在pH＜7.1或HCO₃⁻＜5mmol/L时使用；血糖降至13.9mmol/L时需补充葡萄糖防止低血糖；常规补碱可能加重组织缺氧，故不推荐。4.慢性心力衰竭急性加重的常见诱因有：A.感染（尤其肺部感染）B.心律失常（如房颤）C.过度体力活动D.停用利尿剂E.贫血答案：ABCDE解析：感染（增加代谢需求）、心律失常（如房颤缩短心室充盈时间）、过度劳累（增加心脏负荷）、利尿剂停用（水钠潴留）、贫血（增加心输出量需求）均为心衰急性加重诱因。5.肾病综合征的并发症包括：A.感染B.血栓/栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质营养不良E.脂代谢紊乱答案：ABCDE解析：肾病综合征因大量蛋白尿、低白蛋白血症可导致感染（免疫球蛋白丢失）、高凝状态（抗凝因子丢失）、有效血容量不足（急性肾损伤）、营养不良及脂代谢紊乱（肝脏合成脂蛋白增加）。三、案例分析题（共4题，每题10分，共40分）案例1男性，72岁，反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促10年，加重伴发热3天。患者20年来冬春季节咳嗽、咳白色黏痰，量约30-50mL/日；近10年爬2层楼即感气促，休息可缓解；3天前受凉后咳嗽加重，咳黄脓痰，量80mL/日，伴发热（T38.9℃）、胸闷，夜间不能平卧。否认高血压、糖尿病史。吸烟40年，20支/日，已戒2年。查体：T38.6℃，P112次/分，R24次/分，BP130/80mmHg；神志清楚，端坐呼吸；口唇发绀，颈静脉怒张；桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及湿啰音及散在哮鸣音；心界不大，心率112次/分，律齐，P₂＞A₂，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音；肝肋下2cm，质软，压痛（+），肝颈静脉回流征（+）；双下肢凹陷性水肿（+）。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N89%；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.31，PaO₂58mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻31mmol/L；胸部X线：双肺纹理增粗紊乱，右下肺可见斑片状阴影，肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽（直径18mm）。问题1：该患者的初步诊断及依据是什么？答案：初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③右下肺炎；④Ⅱ型呼吸衰竭。依据：-AECOPD：长期咳嗽咳痰20年+活动后气促10年（符合COPD病程），近期受凉后症状加重（咳嗽、脓痰、发热），桶状胸、双肺过清音（肺气肿体征）。-慢性肺心病（失代偿期）：P₂＞A₂（肺动脉高压）、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征（+）、双下肢水肿（右心衰竭）；胸部X线示肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽（≥15mm提示肺动脉高压）。-右下肺炎：发热、咳黄脓痰，右下肺斑片状阴影，WBC及中性粒细胞升高。-Ⅱ型呼吸衰竭：血气分析PaO₂＜60mmHg且PaCO₂＞50mmHg（吸氧状态下需排除吸氧影响，但结合病史仍支持）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：①支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作性喘息，气流受限可逆性强（支气管舒张试验阳性），无长期咳嗽咳痰史；②左心衰竭：可出现端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，但多有高血压/冠心病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音为主，心脏扩大，BNP显著升高；③肺结核：可有发热、咳嗽，但多为低热、盗汗，痰中带血，结核菌素试验或T-SPOT.TB阳性，影像学可见结核病灶（如钙化、空洞）；④肺癌：刺激性咳嗽、痰中带血，影像学可见占位性病变，痰脱落细胞或活检可确诊。问题3：该患者的治疗原则包括哪些？答案：①控制感染：根据痰培养+药敏选择抗生素（经验性可选用三代头孢/呼吸喹诺酮，如头孢他啶、莫西沙星）；②改善呼吸功能：低流量吸氧（1-2L/min，维持SpO₂88-92%），无创正压通气（NPPV）改善通气（如BiPAP模式），必要时气管插管机械通气；③解除气道痉挛：静脉/雾化吸入短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），静脉使用氨茶碱；④控制心力衰竭：小剂量利尿剂（如氢氯噻嗪+螺内酯）减轻水钠潴留；若无效可考虑小剂量正性肌力药（如西地兰，需注意低氧血症易致洋地黄中毒）；⑤其他：祛痰（氨溴索）、营养支持，纠正电解质紊乱（警惕低钾血症）。案例2女性，35岁，多饮、多尿、体重下降2个月，恶心、呕吐3天。患者2个月前无诱因出现口渴、每日饮水约4000mL，尿量与饮水量相当，体重下降8kg；3天前受凉后出现恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物），伴乏力、嗜睡。既往体健，无糖尿病家族史。查体：T37.8℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；神志淡漠，皮肤干燥，弹性差；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率110次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：随机血糖32.6mmol/L；尿酮体（+++），尿糖（++++）；血气分析：pH7.21，PaCO₂28mmHg，HCO₃⁻12mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.0mmol/L；血肌酐85μmol/L，血尿素氮7.8mmol/L。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？答案：诊断：①1型糖尿病（可能性大）；②糖尿病酮症酸中毒（DKA）。依据：-糖尿病：多饮多尿、体重下降典型“三多一少”症状，随机血糖＞11.1mmol/L（32.6mmol/L）。-DKA：恶心呕吐、乏力嗜睡；尿酮体（+++）；血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.21＜7.35，HCO₃⁻12mmol/L＜22mmol/L），代偿性呼吸性碱中毒（PaCO₂降低）；脱水体征（皮肤干燥、BP90/60mmHg）。-1型糖尿病可能性大：青年起病，无肥胖，起病急，酮症倾向明显（尿酮强阳性）。问题2：需进一步完善哪些检查？答案：①胰岛自身抗体（如GAD抗体、ICA抗体）：明确糖尿病类型；②血β-羟丁酸：直接反映酮体水平（尿酮体可能受尿量影响）；③血乳酸：排除乳酸酸中毒（尤其需注意是否使用双胍类药物，但患者无用药史，可能性低）；④血常规+CRP：明确是否存在感染（患者发热，可能为DKA诱因）；⑤心电图：评估低钾/心肌损伤（虽血钾正常，但治疗后可能出现低钾）。问题3：该患者的抢救措施包括哪些？答案：①补液：首小时快速输注生理盐水1000-2000mL（纠正脱水及低血容量），随后根据血压、心率、尿量调整（第2-6小时输入1000-2000mL）；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（比例1:4-1:6）；②胰岛素治疗：小剂量持续静脉输注（0.1U/kg/h），每1-2小时监测血糖，目标血糖下降速率3.9-6.1mmol/L/h；③纠正电解质紊乱：虽入院时血钾正常，但补液+胰岛素治疗后钾向细胞内转移，需监测血钾，若血钾＜5.2mmol/L且尿量＞40mL/h，应开始补钾（每日补钾4-6g）；④纠正酸中毒：pH＜7.1时，可予5%碳酸氢钠100-200mL（稀释后静脉滴注），避免过量；⑤寻找并治疗诱因：完善胸片、尿培养等排除感染（患者发热，需抗感染治疗）；⑥监测：每1-2小时监测血糖、酮体、血气、电解质，记录24小时出入量。案例3男性，58岁，反复胸痛1周，加重2小时。患者1周前活动后出现胸骨后闷痛，持续5-10分钟，休息或含服硝酸甘油缓解；2小时前情绪激动时胸痛再发，持续不缓解（＞30分钟），伴大汗、恶心，无呕吐。既往高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）；吸烟30年，15支/日。查体：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/95mmHg；痛苦面容，双肺呼吸音清；心率95次/分，律齐，心尖部可闻及S₄；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（0小时），2小时后复查cTnI3.8ng/mL；心肌酶：CK-MB45U/L（正常0-25U/L）。问题1：该患者的诊断及危险分层是什么？答案：诊断：①ST段抬高型心肌梗死（下壁+右心室）；②高血压病2级（很高危）。危险分层：高危（依据：持续胸痛＞30分钟，ST段显著抬高，cTnI快速升高，存在高血压、吸烟等危险因素，右心室受累可能出现低血压/休克）。问题2：右心室梗死的特异性体征及处理原则是什么？答案：特异性体征：颈静脉怒张（Kussmaul征阳性，吸气时颈静脉充盈更明显）、低血压/休克、肺部听诊清晰（无肺淤血）；因右心室泵血减少，左心室前负荷不足，故需避免使用利尿剂及血管扩张剂（如硝酸甘油）。处理原则：①扩容治疗（快速输注生理盐水或胶体液，维持右心室前负荷）；②若补液后仍低血压，可使用正性肌力药（如多巴胺）；③避免使用硝酸酯类及β受体阻滞剂（可能加重低血压）；④尽早开通梗死相关动脉（急诊PCI）。问题3：该患者的长期二级预防措施包括哪些？答案：①抗血小板治疗：阿司匹林（100mg/日）+氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mgbid），维持至少12个月（根据缺血/出血风险调整）；②调脂治疗：强化他汀（如阿托伐他汀40-80mg/日），目标LDL-C＜1.8mmol/L（或降幅＞50%）；③β受体阻滞剂：如美托洛尔（目标心率55-60次/分），改善预后；④ACEI/ARB：如培哚普利（若无禁忌，如低血压、肾功能不全），抑制心室重构；⑤控制血压：目标＜140/90mmHg（合并糖尿病或肾病时＜130/80mmHg）；⑥生活方式干预：戒烟、限酒、低盐低脂饮食、规律运动（病情稳定后逐步增加）、控制体重（BMI18.5-24）；⑦血糖管理：若合并糖尿病，HbA1c＜7.0%（根据个体情况调整）；⑧定期随访：监测心电图、心功能、血脂、肝肾功能，评估药物副作用。案例4女性，42岁，反复水肿6个月，加重1周。患者6个月前无诱因出现眼睑及双下肢水肿，未诊治；1周前水肿加重，伴腹胀、尿少（尿量约500mL/日）。既往体健，无肝炎、结核病史。查体：BP145/95mmHg；颜面及双下肢重度水肿，移动性浊音（+）；双肺呼吸音清；心率88次/分，律齐；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。辅助检查：尿常规：蛋白（++++），红细胞0-2/HP；24小时尿蛋白定量5.8g；血浆白蛋白22g/L，血胆固醇8.5mmol/L，血甘油三酯3.2mmol/L；血肌酐78μmol/L，血尿素氮6.2mmol/L；乙肝五项：HBsAg（-），抗-HBs（+），HBeAg（-），抗-HBe（-），抗-HBc（-）；肾穿刺活检：光镜下肾小球系膜细胞及基质轻度增生，免疫荧光示IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈颗粒状沉积，电镜下可见上皮下电子致密物沉积（“驼峰”样改变不明显）。问题1：该患者的诊断及病理类型是什么？答案：诊断：肾病综合征（原发性）。病理类型：膜性肾病（可能性大）。依据：肾病综合征诊断标准（大量蛋白尿＞3.5g/24h、低白蛋白血症＜30g/L、水肿、高脂血症）；肾活检免疫荧光IgG+C3颗粒状沉积，电镜上皮下电子致密物沉