2025年护理文件书写试题及答案

2025年护理文件书写试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.关于体温单绘制规范，下列描述正确的是（）A.口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示B.物理降温30分钟后复测体温，用红圈“○”标记在降温前体温符号同一纵格内，并用红虚线连接C.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，外画红圈表示脉搏D.呼吸次数记录在体温单呼吸栏内，相邻两次呼吸用蓝线相连答案：B2.下列护理记录中，符合“客观、真实、准确”原则的是（）A.“患者主诉切口疼痛剧烈，难以忍受”B.“患者表情痛苦，呻吟不止，自述切口疼痛评分8分（NRS）”C.“患者可能因术后应激出现血压波动”D.“护士安慰患者后，其情绪好转”答案：B3.医嘱处理时，对“st”医嘱的执行要求是（）A.12小时内执行B.24小时内执行C.立即执行，一般不超过15分钟D.医生注明时间后执行答案：C4.关于手术护理记录单的填写，错误的是（）A.术中用药需记录药名、剂量、用法、时间B.器械、敷料清点需在关闭体腔前后各清点1次C.输血需记录血型、血量、输血时间及患者反应D.体位安置需注明衬垫位置及皮肤受压情况答案：B（需在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四次清点）5.危重症患者24小时出入量记录中，“入量”不包括（）A.静脉输注的脂肪乳B.经鼻饲注入的米汤C.口服的温水D.腹腔冲洗后引流出的液体答案：D（腹腔冲洗液需记录“入量”为冲洗液量，“出量”为引流量，差值为实际入量）6.护理记录中使用PIO模式时，“O”代表（）A.问题（Problem）B.措施（Intervention）C.结果（Outcome）D.评估（Evaluation）答案：C7.关于电子护理病历的保存，正确的是（）A.至少保存10年B.门诊病历保存15年，住院病历保存30年C.保存时间与纸质病历一致D.由科室自行决定保存期限答案：C（《电子病历应用管理规范》规定电子病历保存时间与纸质病历一致，住院病历至少30年）8.患者张某，65岁，诊断为“急性心肌梗死”，入院时意识清楚，主诉“心前区压榨性疼痛6小时”，血压85/50mmHg，心率110次/分。护理记录中最符合要求的是（）A.“患者急性心梗入院，疼痛明显，血压低”B.“T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP85/50mmHg；意识清楚，主诉‘心前区压榨性疼痛6小时，评分9分（NRS）’；已通知医生，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服”C.“患者病情危重，需密切观察”D.“执行一级护理，监测生命体征”答案：B9.压疮护理记录中，“患者骶尾部皮肤可见3cm×4cm紫红色斑，压之不褪色，未破损”应判断为（）A.1期压疮B.2期压疮C.3期压疮D.深部组织损伤期答案：A10.关于死亡记录的填写，错误的是（）A.记录死亡时间应精确到分钟B.需记录抢救措施及效果C.由参与抢救的执业护士单独完成D.患者家属签名需注明与患者关系答案：C（需由执业医师和护士共同完成，护士记录护理抢救措施）11.新生儿体温单中，“体重”栏应（）A.每日测量1次，记录于体温单相应位置B.入院时测量1次，之后无需记录C.每3日测量1次，用蓝笔记录D.仅记录出生体重答案：A12.护理记录中“患者今晨解黄色软便1次，量约150g”属于（）A.主观资料B.客观资料C.评估资料D.计划资料答案：B13.医嘱“地西泮5mgpoqn”的正确执行时间是（）A.每日早晨B.每日中午C.每日睡前D.每日晚上8点答案：C（qn为每晚1次，po为口服）14.手术患者转运交接记录中，不需要交接的内容是（）A.患者姓名、年龄、手术名称B.术前用药、过敏史C.家属联系方式D.皮肤状况、管路情况答案：C15.关于护理记录的修改，正确的是（）A.用修正液覆盖错误内容B.直接划除错误部分，签名并注明修改时间C.由实习护士修改带教老师的记录D.超过24小时的记录不得修改答案：B（需用双线划去错误内容，保持原记录清晰可辨，修改者签名并注明时间）16.患者李某，因“脑出血”昏迷入院，留置胃管、尿管。护理记录中“留置尿管通畅，尿液澄清，量约300ml/2h”的描述属于（）A.问题（P）B.措施（I）C.结果（O）D.评估（A）答案：C（PIO模式中O为结果）17.24小时出入量汇总时，正确的记录方式是（）A.入量=输液量+口服量+食物含水量B.出量=尿量+粪便量+呕吐量+引流液量+出汗量C.汇总时间为当日7:00至次日7:00D.用红笔在体温单相应栏内填写总量答案：C（出入量记录时段通常为7:00至次日7:00，用蓝黑笔记录，汇总用红笔）18.关于新生儿Apgar评分的记录，错误的是（）A.分别于出生后1分钟、5分钟、10分钟评估B.记录于新生儿护理记录单中C.评分内容包括心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色D.总分8-10分为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息答案：无错误（全选正确）19.护理记录中“患者情绪稳定”的描述不符合（）原则A.及时B.准确C.完整D.客观答案：D（应具体描述“患者面色平和，语速平稳，自述‘现在感觉好多了’”）20.关于体温单“大便次数”栏的填写，正确的是（）A.未解便记“0”B.灌肠后解便1次记“1/E”C.自行解便1次，灌肠后解便2次记“3/E”D.人工肛门记“”答案：C（自行解便+灌肠后解便次数记为“3/E”，未解便记“0”，灌肠后未解便记“0/E”）二、填空题（共10题，每空1分，共20分）1.护理记录的书写应遵循________、________、________、________原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整（注：教材常列为五大原则，此处填前四项或全填均得分）2.体温单中，脉搏用________色笔绘制，符号为________；心率用________色笔绘制，符号为________。答案：红、●、红、○3.压疮分期中，3期压疮的表现为________，4期压疮的表现为________。答案：全层皮肤缺失，可见脂肪但无骨骼、肌腱暴露；全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉4.手术安全核查记录需在________、________、________三个时间点进行。答案：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前5.护理记录中使用SOAP模式时，S代表________，O代表________，A代表________，P代表________。答案：主观资料、客观资料、评估、计划6.新生儿出生后应记录________、________、________、________等信息于新生儿记录单。答案：出生时间、体重、身长、Apgar评分（或性别、头围等）7.医嘱分为________和________两类，其中________医嘱的有效时间为24小时以上。答案：长期医嘱、临时医嘱、长期8.24小时出入量记录中，“入量”包括________、________、________；“出量”包括________、________、________（各举3例）。答案：口服液体、静脉输液、鼻饲饮食；尿液、粪便、呕吐物（或引流液、汗液等）9.护理记录中，“P”代表________，“I”代表________，“O”代表________（PIO模式）。答案：问题、措施、结果10.电子护理病历需设置________和________，确保记录的可追溯性。答案：操作日志、修改痕迹三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.体温单中，患者外出未测体温时，应在相应时间栏内记“外出”。（）答案：√2.护理记录中可使用“约”“大概”等模糊词汇。（）答案：×（需准确记录数值）3.临时备用医嘱（sos）的有效时间为12小时，过期未执行需注明“未用”。（）答案：√4.手术护理记录中，器械清点错误时，应立即重新清点并记录，无需报告医生。（）答案：×（需立即报告医生，暂停关闭体腔）5.昏迷患者的护理记录中，“意识状态”应记录为“昏迷”，并描述对疼痛刺激的反应。（）答案：√6.患者拒绝护理操作时，只需记录“患者拒绝”即可。（）答案：×（需记录拒绝原因、告知风险及患者签名）7.电子护理病历可由实习护士单独录入，无需带教老师审核。（）答案：×（需经执业护士审核确认）8.压疮护理记录中，应记录创面的长度、宽度、深度、渗出液性质及周围皮肤情况。（）答案：√9.24小时出入量汇总时，入量和出量的总量需分别记录在体温单的“总入量”和“总出量”栏内。（）答案：√10.死亡患者的护理记录应在患者死亡后6小时内完成。（）答案：√（《医疗事故处理条例》规定抢救记录需在6小时内补记）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1：患者王某，女，72岁，因“突发左侧肢体无力2小时”入院，诊断为“急性脑梗死”。入院时T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；意识清楚，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级；既往有高血压病史10年，规律服用“氨氯地平5mgqd”；否认药物过敏史。入院后遵医嘱给予“阿司匹林300mgpost”“依达拉奉30mgivgttbid”“24小时动态血压监测”“一级护理”。请根据上述信息，按照PIO模式书写入院后2小时内的护理记录（需包含P、I、O部分）。参考答案：时间：2025-03-1510:00P：1.躯体活动障碍：与脑梗死致左侧肢体肌力下降有关（左侧肢体肌力2级）；2.潜在并发症：高血压急症，与血压升高（165/95mmHg）有关；3.语言沟通障碍：与脑梗死致言语含糊有关。I：1.安置患者于安静病房，取平卧位，头偏向一侧；2.遵医嘱立即给予阿司匹林300mg口服（已执行，患者配合）；3.建立静脉通道，输注依达拉奉30mg（起始时间10:15，滴速30滴/分，穿刺部位左前臂，无红肿渗出）；4.监测生命体征，每30分钟测量血压1次（10:30BP160/90mmHg，P86次/分）；5.评估肢体活动能力，协助左侧肢体被动运动（关节屈伸、按摩，10:20-10:25执行）；6.与患者沟通时减慢语速，使用简单问句（如“是否口渴？”），鼓励点头/摇头回应。O：1.患者左侧肢体被动运动时无抵抗，未诉疼痛；2.血压较入院时下降（160/90mmHg），未出现头痛、呕吐等高血压急症表现；3.能通过点头/摇头正确回应简单问题（如询问“是否需要喝水？”，患者点头）；4.阿司匹林已正确服用，无恶心、呕吐等不适；5.静脉输注通畅，局部无异常。记录护士：李芳（签名）案例2：患者陈某，男，45岁，因“上腹部剧痛6小时”入院，诊断为“急性胰腺炎”。入院后留置胃肠减压管，引出淡绿色液体约200ml；医嘱“禁食水、胃肠减压、奥曲肽25μg/h持续泵入”；20:00患者主诉“腹胀加重”，查体：腹部膨隆，全腹压痛（+），无反跳痛；T38.2℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；24小时出入量：入量（输液）1500ml，出量（尿量）800ml、胃肠减压量500ml。请指出护理记录中可能存在的问题，并按照SOAP模式重新书写该时段（20:00）的护理记录。参考答案：存在问题：1.未记录腹胀加重的具体描述（如“腹胀程度评分”“是否影响呼吸”）；2.未记录胃肠减压的性状（如“淡绿色液体”需明确是否为胆汁样）、通畅性（如“负压吸引有效”）；3.未记录奥曲肽泵入的具体参数（如“起始时间、泵速”）；4.未评估患者心理状态（如“是否焦虑”）；5.出入量记录未注明时段（如“8:00-20:00”）。SOAP模式护理记录（20:00）：S（主观资料）：患者主诉“腹胀比入院时加重，感觉肚子像‘鼓起来一样’，评分6分（0-10分）；无恶心、呕吐，未排气”。O（客观资料）：T38.2℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；腹部膨隆，全腹压痛（+），无反跳痛，肠鸣音1次/分；胃肠减压管在位，连接负压吸引（-80mmHg），引出淡绿色胆汁样液体，20:00时胃管内无气体溢出，24小时（8:00-20:00）胃肠减压量500ml；奥曲肽自14:00开始以25μg/h持续泵入（剩余药量120ml，预计22:00输注完毕）；尿量800ml（8:00-20:00），尿色清；输液通路为右上肢留置针，输注0.9%氯化钠1000ml+氯化钾15ml（已输