DRG系统上线培训试题及答案

DRG系统上线培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下关于DRG（疾病诊断相关分组）的描述中，正确的是：A.DRG分组仅依据患者的主要诊断B.DRG是一种以资源消耗为基础的分组工具C.DRG权重与病例的治疗难度成反比D.我国现行DRG分组方案完全照搬美国CMS版本2.某病例主要诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”，次要诊断为“2型糖尿病（E11.9）”，手术为“冠状动脉旁路移植术（36.12）”，其DRG分组的核心影响因素是：A.主要诊断的ICD-10编码B.手术操作的ICD-9-CM-3编码C.患者年龄与性别D.住院天数3.DRG权重（RW）的计算依据是：A.某DRG组内病例的平均住院费用与全样本平均费用的比值B.某DRG组内病例的平均住院天数与全样本平均天数的比值C.医院等级与病例复杂度的综合评分D.医保部门规定的固定系数4.下列哪项不属于DRG数据质量的“三性”要求？A.完整性B.及时性C.准确性D.规范性5.当主要诊断为“肺炎（J18.9）”，次要诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）”时，根据主要诊断选择原则，正确的主要诊断应为：A.肺炎（J18.9）B.慢性阻塞性肺疾病急性加重（J44.1）C.两者均可D.需结合治疗过程判断6.DRG系统中，“入组错误”最常见的原因是：A.医保费用超支B.诊断或手术编码不准确C.患者年龄登记错误D.医院等级信息缺失7.某病例住院天数为15天，所在DRG组的标准住院天数为8天，该病例可能被判定为：A.低风险死亡病例B.超长住院日病例C.高费用病例D.正常病例8.ICD-10编码“Z51.0”对应的诊断是：A.恶性肿瘤化学治疗B.术后化疗C.放射治疗D.肿瘤靶向治疗9.DRG分组中的“MDC”指的是：A.主要诊断类别B.手术操作类别C.合并症与并发症D.病例组合指数10.关于DRG付费，下列说法错误的是：A.医院超支部分需自行承担B.结余部分可作为医院收益C.仅适用于住院病例D.所有病例均按同一权重支付二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.影响DRG入组的关键数据项包括：A.主要诊断及ICD-10编码B.手术/操作名称及ICD-9-CM-3编码C.患者年龄、性别D.住院费用明细2.下列属于DRG分组核心步骤的有：A.确定主要诊断所属的MDCB.区分是否有手术或操作C.评估合并症与并发症（CC/MCC）D.计算病例组合指数（CMI）3.关于主要诊断选择，正确的原则包括：A.本次住院的主要治疗目的对应的疾病B.对健康危害最大的疾病C.花费医疗资源最多的疾病D.入院时已存在的疾病优先于院内获得性疾病4.ICD-10编码的常见错误类型包括：A.遗漏小数点（如将I21.0写为I210）B.编码与诊断名称不匹配（如将“脑梗死”编码为I63.9，实际应为I63.0）C.未区分急慢性（如将“慢性支气管炎”编码为J20.9，正确应为J42）D.手术操作编码使用ICD-10而非ICD-9-CM-35.DRG系统上线后，医院需重点优化的工作环节包括：A.临床医生病历书写规范B.编码员的编码准确性C.财务部门的费用归集D.临床路径的标准化管理三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG分组中，“合并症（CC）”指入院时已存在的、对患者治疗产生影响的疾病，“并发症（MCC）”指住院期间新发的严重并发症。（）2.某病例主要诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎（K80.1）”，手术为“腹腔镜下胆囊切除术（51.23）”，其DRG组应属于“肝胆系统手术”相关组。（）3.若病历中仅记录“糖尿病”，未注明类型（1型或2型），编码员可直接编码为E14.9（未特指的糖尿病）。（）4.DRG权重越高，说明该组病例的资源消耗水平越低。（）5.对于“发热待查”病例，若最终未明确诊断，主要诊断应选择“发热待查（R50.9）”。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述DRG分组的主要步骤。2.说明数据质量对DRG付费的影响（至少列出3点）。3.列举主要诊断选择的5项基本原则。4.简述ICD-10编码与ICD-9-CM-3编码的区别及应用场景。五、案例分析题（共23分）案例1（10分）：患者张××，男，68岁，因“突发胸痛4小时”入院。急诊查心肌酶升高，心电图提示V1-V4导联ST段抬高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（I21.0）”。入院后行“经皮冠状动脉腔内成形术（36.06）”+“冠状动脉支架置入术（36.07）”，术后恢复良好，住院7天，总费用8.5万元。病历中存在以下问题：-手术记录仅写“冠状动脉介入治疗”，未明确“成形术”和“支架置入术”；-次要诊断遗漏“高血压3级（I10）”（患者入院时血压180/110mmHg）；-年龄登记为“65岁”（实际68岁）。问题：（1）上述问题可能导致DRG入组出现哪些错误？（6分）（2）针对问题提出整改建议。（4分）案例2（13分）：某医院DRG运行1个月后，统计发现“某DRG组（权重1.2）”的实际平均费用为1.5万元，而医保支付标准为1.2万元（按权重×基数计算，基数为1万元）。问题：（1）计算该DRG组的医保支付金额及医院盈亏情况。（4分）（2）分析医院超支可能的原因（至少4点）。（6分）（3）提出针对性改进措施（3分）。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.B5.D6.B7.B8.A9.A10.D二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD三、判断题1.×（CC和MCC均指对患者治疗或预后产生影响的合并症/并发症，不区分入院时是否存在）2.√（胆囊切除属于肝胆系统手术相关组）3.√（未明确类型时可编码为E14.9，但需提醒临床补充）4.×（权重越高，资源消耗越高）5.√（未明确诊断时“发热待查”可作为主要诊断）四、简答题1.DRG分组主要步骤：（1）确定主要诊断所属的MDC（主要诊断类别）；（2）根据是否有手术或操作，进入手术组或非手术组；（3）手术组进一步根据手术操作的复杂程度（如是否为器官移植、是否涉及重要器官）细分；（4）非手术组根据是否存在合并症/并发症（CC/MCC）细分；（5）最终形成具体的DRG组。2.数据质量对DRG付费的影响：（1）编码错误导致入组错误，影响医保支付公平性；（2）诊断遗漏（如未记录CC/MCC）可能导致DRG组权重偏低，医院收入减少；（3）费用归集不准确（如将检查费错误归类）影响权重计算的科学性；（4）住院天数错误可能导致“超长住院日”误判，引发医保审核问题。3.主要诊断选择原则：（1）本次住院的主要治疗目的对应的疾病；（2）对患者健康危害最大的疾病；（3）花费医疗资源最多的疾病；（4）入院时已存在的疾病优先于院内获得性疾病；（5）手术或操作对应的疾病优先于其他疾病；（6）急性病优先于慢性病（如急性支气管炎优先于慢性支气管炎）。4.ICD-10与ICD-9-CM-3的区别及应用：（1）ICD-10是疾病和有关健康问题的国际统计分类，用于诊断编码（如“肺炎J18.9”）；（2）ICD-9-CM-3是手术和操作分类，用于手术/操作编码（如“胆囊切除术51.23”）；（3）应用场景：DRG分组中，诊断使用ICD-10编码，手术/操作使用ICD-9-CM-3编码，两者共同决定入组结果。五、案例分析题案例1：（1）可能的入组错误：-手术编码不完整（未区分“成形术”和“支架置入术”）可能导致进入低权重的“简单介入治疗组”，而非正确的“支架置入组”；-遗漏“高血压3级（I10）”可能导致未触发CC/MCC，DRG组权重降低；-年龄登记错误（65岁→68岁）可能影响老年相关分组的判断（如部分DRG组对≥65岁患者有特殊分组规则）。（2）整改建议：-规范手术记录书写，要求明确手术方式及具体操作（如“经皮冠状动脉腔内成形术+支架置入术”）；-加强病历质控，确保次要诊断完整记录（如入院时的高血压病史）；-建立患者信息核对机制（如入院时核对身份证），避免年龄、性别等基础信息错误。案例2：（1）医保支付金额=权重×基数=1.2×1万元=1.2万元；医院实际费用1.5万元＞支付标准1.2万元，医院亏损0.3万元/病例。（2）超支可能原因：-病例实际病情复杂（如合并CC/MCC），但编码时未准确记录，导致DRG组权重偏低；-过度医疗（如不必要的检查、高价药品使用）；-临床路径不规范（如住院天数延