压力性损伤预防管理制度

压力性损伤预防管理制度第一章制度定位与法律依据1.1定位压力性损伤（PressureInjury，PI）预防管理制度是本院“患者安全十大目标”核心子系统，直接纳入医疗质量与安全考核，与手术安全、用药安全、院感控制同权重。1.2法律与规范锚点——《基本医疗卫生与健康促进法》第33条：医疗机构应当预防医源性损伤。——《医疗质量管理办法》第17条：建立并落实患者安全管理制度。——《压疮/压力性损伤预防与治疗临床实践指南（2019版）》全文引用作为技术标准。——《护士条例》第16条：护士发现患者病情变化应立即报告并处理。以上法规若与院内制度冲突，以更高标准为准，任何人不得降标执行。第二章组织与职责2.1三级责任网（1）院级：压力性损伤管理委员会（简称PI委），分管副院长任主任，护理部、医务部、质控科、营养科、康复科、设备科、信息科、采购中心为常任委员。（2）科级：科室PI联络员，由护士长提名、PI委考核发证，任期2年，动态调整。（3）床级：责任护士/管床医师双人签字，24h内完成首次风险评估并持续追踪。2.2职责颗粒度——PI委：每月抽查≥10%在院患者、≥30份出院病历；每季度召开一次根因分析会；每年更新一次制度。——联络员：每周二下午对高危患者进行床旁质控，使用“PI预防质量核查单”逐项打钩，发现问题30min内口头反馈、2h内系统补录。——责任护士：执行“三交接”（晨会、床边、护理记录）时必报皮肤情况；对Braden≤12分者每班翻身记录并拍照存档。——管床医师：对Ⅲ级及以上PI或院外带入Ⅱ级及以上PI，24h内请创面修复科会诊，并在病程中记录“PI分期、大小、渗液、基底组织、疼痛评分、处理计划”。——营养科：对Braden≤14分或白蛋白<35g/L患者，48h内完成NRS2002，出具营养处方并每日晨会交班。——设备科：保证气垫床、减压坐垫、负压治疗仪完好率100%，故障2h内更换备机。第三章风险评估与分级标准3.1评估工具统一使用“Braden量表（成人）+BradenQ（儿科）+NICUSkinRisk评估单（新生儿）”。3.2评估频次（1）入院2h内完成首次；（2）术后、转科、病情变化（体温>38.5℃、低血压、使用镇静/肌松药）即时复评；（3）Braden1518分每3天复评；1314分每2天；≤12分每天；ICU患者每班。3.3高风险界定Braden≤12分或存在“3个及以上附加因素”：①年龄≥75岁；②BMI<18.5或>30；③糖尿病且HbA1c>8%；④血清白蛋白<30g/L；⑤失禁≥2次/24h；⑥体外循环/俯卧位手术>3h；⑦血管活性药使用>24h。3.4电子预警HIS自动推送“红色盾牌”图标至护理白板、医生工作站、移动护理车；若连续2天未翻身记录，系统锁死护理文书提交，强制弹窗提醒。第四章预防措施与操作细则4.1翻身与体位管理（1）普通病房：Braden≤12分每2h翻身一次；使用“30°斜侧卧+枕垫五点支撑法”（枕、背、手、膝、踝）。（2）ICU：俯卧位通气患者，面部、胸部、髂前上棘、膝、足背使用“五孔硅胶垫+美皮康泡沫敷料”组合；每4h由5人团队同步轴线翻身，翻身前后测血气、管路刻度、压痕拍照。（3）术后复苏室：平卧位>2h者，尾骶部预防性贴10×10cm含硅泡沫敷料；记录“出室皮肤交接单”。4.2支撑面选择——静态气垫床：Braden1314分或BMI>30优先；——动态交替压力气垫床：Braden≤12分或已发生Ⅰ级PI；——悬浮床：Ⅲ级及以上PI或无法翻身（骨盆骨折、脊髓损伤）；——新生儿：水床或凝胶垫，温控箱湿度控制在60%70%。4.3皮肤清洁与保护（1）失禁管理：①建立“失禁患者专项护理单”；②大便失禁使用“肛门留置软质导管+低负压收集袋”或“一次性大便管理套件”；③小便失禁女性用硅胶导尿外接，男性用避孕套式尿套；④每次便后使用pH5.5免洗清洁液+3M无痛保护膜喷涂，30s成膜。（2）潮湿指标：皮肤角质层水合度>60AU（使用CorneometerCM825测量）即定义为“潮湿风险”，需增加翻身频次至1.5h并加垫吸湿敷料。4.4营养干预（1）热量：3035kcal/kg/d；蛋白质：1.21.5g/kg/d；精氨酸≥9g/d；β羟基β甲基丁酸（HMB）1.5gbid。（2）途径：胃肠功能正常首选EN；胃瘫者采用幽门后喂养；EN不达标60%目标量3天即启动PN。（3）监测：每日晨空腹体重、前白蛋白、氮平衡；每周二、五由营养护士与管床医生联合查房，调整处方。4.5疼痛与微环境控制（1）疼痛：使用NRS评分；≥4分即给予布洛芬或对乙酰氨基酚口服，禁忌者用曲马多50mgivq6h；创面换药前5min使用2%利多卡因喷雾表面麻醉。（2）微环境：病房温度2224℃，湿度50%60%；俯卧位患者面部使用“微风扇”保持气流0.2m/s，减少CO2潴留。第五章敷料与器械使用规范5.1敷料选择算法（1）Ⅰ级PI：5×7cm含硅泡沫敷料，3天更换；（2）Ⅱ级PI：渗液少选泡沫，渗液多选藻酸盐+泡沫二联，23天更换；（3）ⅢⅣ级PI：负压封闭引流（NPWT）125mmHg，持续模式，48h更换；（4）不可分期/深部组织损伤：保守清创+含银敷料+负压，每24h评估一次。5.2器械压伤预防（1）吸氧鼻导管：使用“海豚鼻”型泡沫垫每日更换位置；（2）血压袖带：每4h更换肢体；（3）心电电极：每日更换并擦净残胶；（4）气管插管固定器：选择“翼型泡沫+日字型”固定，口角贴水胶体保护；（5）抗血栓泵腿套：每班检查足背动脉搏动，松紧以插入一指为宜。第六章培训与考核6.1培训矩阵——新入职：岗前8学时PI预防+2学时实操考核，合格分数线90分；——在岗护士：每年4学时继续教育，使用“VR压伤模拟系统”完成3例Ⅳ级PI换药，系统评分≥85分；——医生：住院医师规范化培训必修2学时；——护工：每季度1学时，重点翻身技巧、便器使用；——家属：入院24h内观看5min短视频+签字知晓。6.2考核方式（1）理论：手机APP随机20题，<90分即补考；（2）实操：使用“高仿真PI模型”，在10min内完成Braden评分+翻身+敷料粘贴，误差<10%；（3）绩效挂钩：科室PI发生率每上升0.1‰，扣减当月质量奖5%；联络员年度考核未达标取消资格并降薪一级。第七章监控指标与数据治理7.1核心指标①院内PI发生率（0目标）；②Ⅲ级及以上PI发生率（≤0.02%）；③高风险患者预防措施落实率（≥95%）；④平均Braden评估完成时间（≤1.5h）；⑤翻身记录合格率（100%）。7.2数据采集（1）来源：移动护理PDA、医生EMR、创面照片AI识别、营养系统、设备物联网；（2）频率：T+1日自动生成报表；（3）口径：——入院带入PI不计入发生率，但需记录分期；——24h内出院/死亡患者排除；——同一患者多次住院不重复计数。7.3根因分析采用“HFACSPI”模型（HumanFactorsAnalysisandClassificationSystemforPI），从组织影响、不安全监督、不安全行为前提、不安全行为、损伤结果五层追溯，30天内输出报告并公示。第八章应急处理预案8.1Ⅲ级及以上PI发现流程①责任护士10min内拍照→②联络员20min内床旁确认→③管床医师30min内请创面修复科会诊→④PI委2h内启动RCA→⑤24h内填写“重大PI事件报告卡”上传省质控平台。8.2突发群发事件（同一科室72h内新增≥3例Ⅱ级及以上PI）（1）启动“黄色预警”：科室即刻停收新患者，PI委驻科调查；（2）48h内完成现场环境采样（床垫、气垫、监护仪导线）、人员访谈、流程复盘；（3）若确认为设备批次缺陷，设备科2h内封存同批次库存并通知厂家召回；（4）结果通报全院，分管副院长在周例会作专题汇报。第九章物资与设备管理9.1库存基准——泡沫敷料：日常7天安全库存+疫情3天应急；——气垫床：科室床位数×120%配置；——负压泵：ICU床位数×50%配置；——新生儿水床：NICU床位数×150%配置。9.2采购与验收（1）PI委每年12月依据“临床用量+增长曲线”提交次年预算；（2）新品牌敷料须通过“三期临床试用”：样本量≥30例、使用≥14天、无不良反应、成本效果比<1.2方可中标；（3）到货验收：每批次抽检10%做“渗液吸收量”和“持粘力”测试，不合格即退货并列入黑名单。第十章信息化支撑10.1系统模块①风险评估模块；②翻身提醒模块；③敷料计费与库存联动模块；④AI照片分期模块（准确率96.3%）；⑤质量指标仪表盘。10.2数据安全采用“三级等保”标准，所有创面照片自动打水印、加密存储，未经授权导出即触发审计报警；患者隐私脱敏，仅保留住院号后四位。第十一章患者与家属共管11.1入院宣教使用“三分钟动画+二维码”形式，重点告知：①PI形成机制；②翻身重要性；③呼叫铃使用；④营养餐选择；⑤禁止擅自使用爽身粉。11.2家属签约签署《PI预防家属知情同意书》，明确“配合翻身、保持干燥、禁止按摩骨突处、发现红印立即报告”四项义务，违约造成后果者医院有权追责。11.3出院延续（1）建立“PI云随访”微信小程序，出院后第3、7、14天推送评估表；（2）高风险患者由专科护士电话回访，指导居家减压床垫使用、营养补充、创面换药；（3）若患者上传照片提示Ⅱ级及以上PI，系统自动转介至社区医院或创面门诊。第十二章质量持续改进案例（2023年度）12.1背景神经内科2022年第四季度Ⅲ级PI发生率0.18%，高于全院均值4倍。12.2改进措施①引入“翻身时钟”可视化系统：病床尾安装LED环形灯，每30min亮一格，提示翻身；②设立“皮肤安全班”：每天14:0015:00由N3级护士专职检查皮肤；③营养科前移：对Braden≤14分患者提前启动ONS（口服营养补充）+HMB；④家属考核：出院前家属须独立完成一次“30°翻身”操作，考核通过方可办理出院。12.3结果2023年第三季度神经内科PI发生率降至0.02%，Ⅲ级及以上0例，节约住院费用约46万元，患者满意度提升7.3%。第十三章附则13.1生效与迭代本制度自2024年