肺内多发小结节的鉴别诊断

肺内多发小结节的鉴别诊断肺结节肺结节:最大直径<3cm圆形病灶小结节:直径<1cm大结节:直径≥1cm微结节:3-5mm(也有作者将小于7mm得结节称为微结节)两肺多发小结节在肺内可弥漫分布,或为局限性。此种影像见于多种疾病HRCT就是鉴别诊断得重要方法可发生肺内多发小结节得疾病1、鉴别诊断得重点疾病肺转移瘤血行转移瘤癌性淋巴管炎肺结核粟粒型肺结核支气管播散结合细支气管炎结节病尘肺2、其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎得早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症鉴别诊断思路单个小结节结合其它CT表现和临床结节分布规律结节与肺小叶关系认识单个小结节HRCT形态及病理基础1明确肺内小结节与肺小叶结构的关系2弄清肺内多发小结节的分布特点3结合其它CT表现及临床资料41、肺内小结节得HRCT形态及病理基础单个结节得HRCT形态间质结节:边缘比较清楚气腔结节:边缘模糊,多呈磨玻璃密度腺泡结节:腺泡大小得小结节小气道结节:树芽征间质结节位置及形态位于肺间质内,包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔与胸膜下,边界清楚间质结节病理基础各种原因得肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。境界清楚(结节周围无渗出)主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静气腔结节位置及形态位于肺小叶中心,肺脏外围部多见,质地均匀,CT值常低于邻近血管,边界模糊,并使邻近血管模糊不清。大小接近腺泡(又称腺泡结节),但组织学上并非代表腺泡实变。间质结节病理基础又称磨玻璃样结节,就是肺泡内得实变影像,边界模糊。病理基础为细支气管周围得气腔实变常见于各种炎症,也见于出血及水肿。主要病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等小气道结节位置及形态边缘清楚,位于支气管各级分支周围,可达到小叶中心支气管。HRCT表现为直径3-5mm结节状与短线状影像,并与支气管血管束相连,呈现“树芽征”小气道结节病理基础支气管末梢分支,细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物填充而引起得异常扩张。2、肺内小结节与肺小叶结构关系肺内多发小结节得分布特点肺内多发小结节得分布特点常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺包括小气道结节又称随机分布结节小叶中心结节淋巴管周围结节血行播散性结节一、小叶中心结节此种结节仅限于小叶中心部位,即小叶核邻近或其周围。小叶间隔、支气管血管束及胸膜无结节。小气道结节得分布也就是小叶中心性,但其特征性得影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同,对其正确得诊断就是重要得。小叶中心分布得结节见于经气道吸入而发生得病变。主要见于:①过敏性肺炎,肺内结节得病理改变为细支气管炎,细支气管炎周围炎,肺泡炎症与肉芽肿②嗜酸性肉芽肿,结节为细支气管周围间质内得组织细胞与嗜酸细胞性肉芽肿。③尘肺,粉尘由气道吸入,结节在呼吸性细支气管周围产生,形成小叶中心结节,疾病早期往往为小叶中心分布,但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下与支气管血管束得结节。过敏性肺炎过敏性肺炎(Hypersensitivitypneumonitis,HP):就是常见得弥漫性肺病恢复期与亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊得小叶中心结节与/或分布广泛得磨玻璃阴影就是亚急性HP得特征性表现病变弥漫分布,右中下肺野分布优势树芽征得病理基础病理上为呼吸性细支气管及终末细支气管腔内干酪物质嵌塞或其周围炎症形成所致*。*ImJG,etal、Radiology,1993,653-660、BeigelmanC、EuropeanRadiology、2000,10:699-709、“树芽征”常见疾病支气管播散性结核早期支气管肺炎吸入性肺炎弥漫性全细支气管炎感染性细支气管炎气道疾病合并小分支得黏液栓塞如过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞树芽征经支气管播散得感染小气道疾病合并感染支气管播散在肺结核常见Im等用“树芽征”描述了肺结核得支气管播散病变,为小叶中心结节与分支状影*在41例肺结核HRCT中占95%*ImJG,etal、Radiology,1993,653-660、支气管播散结核本病得树枝样影像微干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管与肺泡导管得影像。m56肺结核f64肺结核肺癌经支气管播散样肺转移有作者提出了肺癌可经支气管播散性肺转移Donovan(1993)等报道了一例细支气管肺泡癌病例*,术中见支气管腔内有血性斑点病灶,术后不久相应部位肺野出现多发转移性结节,提示肿瘤经支气管播散性肺转移。*DonovanWD,etal、Chest,1993、104:951-953、Hirakata等提出肺癌有五种转移途径包括经支气管播散肺转移**HirakataK,etal、SeminarsinUltrasound,CT,MRI、1995,16:379-394、弥漫性全细支气管炎弥漫性全细支气管炎(diffusePanbronchiolitis,DPB);肺脏外围得分支状及结节状影像分支状影为填充黏液得管壁增厚得呼吸性细支气管小结节影为气腔内得炎性实变其它病变肺内炎症:

早期支气管肺炎:在支气管肺炎得早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小得气道与气腔,脓性分泌物流注到呼吸性细支气管与肺泡腔。

吸入性肺炎:对在肺基底部也可见多发性得线状及“树芽”征影像,病理上在小气道与邻近得气腔内见有吸入物。其它病变霉菌感染:过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞,栓塞物为黏液、组织碎屑与霉菌菌丝。二、淋巴管周围分布主要分布在淋巴管内及其周围结节分布:小叶间隔,支气管血管周围与胸膜,肺小叶中心无或很少结节淋巴管周围分布得常见疾病结节病尘肺癌性淋巴管炎(一)癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其她部位得肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管,继而穿过血管壁进入血管周围得淋巴管,肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发得小结节。f53肺癌癌性淋巴管炎f46乳癌癌性淋巴管炎m67肺癌癌性淋巴管炎(二)结节病结节病得结节为非干酪性肉芽肿,一般在1mm以下,也可融合为较大得结节。结节位于支气管血管周围得肺间质得淋巴管及其肺实质内,胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。f65结节病(病理证实)(三)尘肺吸入肺内得粉尘一部分可在肺泡内形成结节,另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜得淋巴管内,向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨噬细胞或纤维所捕留,在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。m60符合矽肺表现m60矽肺待排m72结合职业史考虑尘肺三、随机分布得结节随机分布得结节,分布上呈现随机性经由血行播散到肺内,又称血行播散得结节结节均匀分布于肺脏各个部位:肺小叶中心小叶间隔支气管血管周围胸膜m49慢粒合并感染1、血源性肺转移瘤

肿瘤瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后,侵及并穿过血管壁,在其周围血管及肺泡内形成结节病灶研究表明:

12%得结节位于小叶边缘

28%得结节在小叶中心

60%得结节位于二者之间得肺小叶内(Hirakata等)m67肺癌转移m70肺泡癌转移2、粟粒性肺结核三均匀随机分布3、血源性霉菌感染可形成肺内随机分布得结节m21AA霉菌感染01m21AA霉菌感染02m21AA霉菌感染03肺内多发小结节得鉴别诊断肺弥漫微小结节得CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节随机分布得结节淋巴管周围结节小叶中心结节随机分布得结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺结节病随机分布得结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管周围结节淋巴管周围结节得鉴别诊断结节病:轴心间质多