鄂尔多斯市巴音孟克纳源煤炭有限责任公司“12.10”一般其他事故调查报告

"12·10"一般其他事故调查报告源煤炭有限责任公司发生一起一般其他事故，造成1人死亡，直接经济损失182.14万元，且事故发生后迟报。2025年12月11日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，国家矿山安全监察局内蒙古局会同鄂尔多斯市矿山安全监管局、鄂尔多斯市东胜区人民政府，组织东胜区应急管理局、总工会、卫健委和鄂尔多斯市公安局东胜分局等相关部门依法成立鄂尔多斯市巴音孟克纳源煤炭有限责任公司“12·10”一般其他事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请东胜区纪委监委介入。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过调查询问、现场勘验、现场模拟、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。形成了事故调查报告并由事故调查组全体成员签名确认。经调查认定，鄂尔多斯市巴音孟克纳源煤炭有限责任公司作业造成的生产安全责任事故，且事故发生后迟报。一、事故经过及原因分析（一）事故经过及上报、救援情况2025年12月4日，纳源煤矿W45号挖掘机液压泵故障，煤矿联系宏盛维修部进行维修，宏盛维修部将维修事项告知挚友公司，挚友公司安排人员将W45号挖掘机液压泵拆卸后，运到挚12月10日9时55分许，挚友公司维修工刘路路、高艳峰驾驶皮卡车将修理好的W45号挖掘机液压泵（长约70.5厘米，宽约41厘米，高约31厘米，重量约287公斤）运送至纳源煤矿W45号挖掘机停放地点（位于6-2煤底板处），刘路路电话请求纳源煤矿机械队队长派1台挖掘机协助吊装W45号挖掘机液压10时许，纳源煤矿机械队队长用对讲机通知正在西采坑进行大块岩石破碎作业的该矿挖掘机司机，驾驶W13号挖掘机（勺斗改装为破碎锤）到W45号挖掘机停放地点，协助挚友公司刘路路、高艳峰吊装W45号挖掘机的液压泵；10时5分许，挖掘机司机驾驶W13号挖掘机到达W45号挖掘机停放地点，刘路路和高艳峰用吊带和自制的杠杆（长约2.18米）将液压泵捆扎在W13号挖掘机破碎锤夹板螺栓上，并指挥挖掘机司机配合起吊安装液压泵，当液压泵起吊至安装位置后，刘路路站在W45号挖掘机轨链上手扶液压泵开始安装，高艳峰站在地面上用手压住杠杆另一端，通过小幅度摆动杠杆调整液压泵位置进行安装作业；10时8分许，高艳峰感觉在压杠杆时吃力，让挖掘机司机下车帮忙；10时12分许，用于吊装的W13号挖掘机处于怠速长期无操作动作自动熄火，大臂稍微下降，造成液压泵起吊高度降低，高艳峰和刘路路又让挖掘机司机上车操作挖掘机调整高10时13分许，挖掘机司机在返回W13号挖掘机驾驶室后，工作服衣角松紧绳挂在挖掘机回收小臂的操作杆上，导致操作杆动作，挖掘机司机未发现，在未仔细检查各操作杆位置的情况下，打开安全锁，启动挖掘机，导致挖掘机小臂回摆，高艳峰被杠杆带倒，同时液压泵随W13号挖掘机小臂快速回摆下坠，将W45号挖掘机轨链上的刘路路撞击至地面并砸伤；10时14分许，高艳峰倒地后听见刘路路说他右腿被砸了，看见刘路路在W13号挖掘机破碎锤下方，仰面朝上躺在地面，头朝向W45号挖掘机，现场无血迹，液压泵位置在刘路路左腿10时15分许，高艳峰让挖掘机司机将W13号挖掘机向后退，让破碎锤离开刘路路的上方；10时17分，挖掘机司机用对讲机向机械队队长报告刘路路受伤，同时刘路路自行拨打120急救电话；10时18分，高艳峰向挚友公司负责人打电话报告事故情况，随后，负责人向挚友公司实际控制人电话报告事故情况；10时21分，机械队队长分别向现场区队总指挥和带班机电矿长电话报告事故情况；10时27分，机电矿长到达事故现场后组织救援，用被子为刘路路保温；10时40分，机电矿长向纳源煤矿矿长电话报告事故情况；10时55分，达拉特旗敖包梁卫生院120救护车到达事故现场，医护人员对刘路路受伤部位进行检查后实施输液；11时10分许，纳源煤矿矿长赶赴事故现场，启动事故应急救援预案；11时23分，救护车离开纳源煤矿，送往鄂尔多斯市中心医院（东胜部），现场区队总指挥安排挖掘机司机驾驶W13号挖掘机到西采坑继续破碎岩石作业；11时58分，120救护车到达鄂尔多斯市中心医院（东胜），16时30分许，纳源煤矿矿长向该矿上级公司（纳福公司）总经理报告事故情况；17时许，医院告知刘路路家属及陪同人员情况严重，正在进行机械式心肺复苏；17时37分，医院宣布刘路路抢救无效死亡；18时27分，纳福公司总经理电话告知纳源煤矿矿长，刘路路经抢救无效死亡；18时29分，纳源煤矿矿长向国家矿山安全监察局内蒙古局值班室报告事故情况；18时50分，纳源煤矿矿长向东胜区应急管理局报告事故情（二）直接原因纳源煤矿机械队队长违章指挥挖掘机司机驾驶挖掘机，配合挚友公司刘路路、高艳峰违章进行吊装作业，挖掘机司机吊装时误操作，导致刘路路被液压泵砸伤致死。（三）间接原因1.外委维修单位安全管理不到位。挚友公司未配备维修作业的专用吊装设备，现场维修人员违章进行起吊维修作业，对维修人员习惯性违章作业管控不力。2.煤矿主体责任缺失。纳源煤矿法律意识不强，事故发生后未保护好事故现场，设备维修安全技术措施形同虚设，安全管理责任层层失守，对外委维修作业长期失管失控。3.安全风险辨识走过场。纳源煤矿对吊装作业的安全风险辨识不到位，制定吊装作业措施照抄照搬，作业现场无专人盯守，长期配合外委维修单位违章使用挖掘机实施吊装作业。4.安全教育培训流于形式。纳源煤矿对外来维修人员安全教育培训不到位，挖掘机司机安全意识和操作技能严重不足，未能辨识违章指挥的安全风险，自保互保意识差。5.上级公司安全管理不到位。纳福公司对纳源煤矿安全管理不到位，未严格要求纳源煤矿加强对外委维修单位的安全管二、应急处置及事故善后情况1.应急处置责任落实情况事故发生后，纳源煤矿带班机电矿长前往事故现场组织救援，纳源煤矿矿长赶到事故现场启动事故应急救援预案，落实应纳源煤矿矿长得知事故情况后，未按规定时间向负有安全生产监督管理职责的部门报告。2.应急处置评估结论从事故应急处置总体情况看，纳源煤矿相关负责人立即前往事故现场开展救援，120急救电话拨打及时，现场管控有序，应急处置得当。（二）事故善后情况事故发生后，纳源煤矿牵头成立善后工作组，安抚遇难者家属并进行善后处置。2025年12月14日，遇难者家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引发导致社会不稳定舆情和事件。（三）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况经鄂尔多斯市公安局东胜分局核实，确定此次事故造成1人死亡。2.直接经济损失情况根据纳源煤矿提供的统计结果，经东胜区应急管理局确认，事故造成直接经济损失182.14万元。三、责任划分和处理建议共对10名相关责任人员提出追责问责建议，其中，将挚友公司实际控制人（控股股东）、纳源煤矿机械队队长、纳源煤矿挖掘机司机等3名责任人员移送公安机关立案调查；挚友公司维修工、宏盛维修部主要负责人等2名责任人员由东胜区有关部门依法处理；对纳源煤矿现场区队总指挥、纳源煤矿机电部负责人、纳源煤矿机电副矿长、纳源煤矿矿长、纳福公司总经理等5名责任人员给予罚款、暂停证件等行政处罚。纳源煤矿未严格落实安全生产主体责任，对维修作业现场的安全管理缺位，导致发生一起一般生产安全责任事故，依据相关法律法规规规定处罚款人民币70万元；事故发生后未保护好事故现场，依据相关法律法规规规定处罚款人民币150万元。四、事故防范和整改措施（一）提高站位，压实煤矿主体责任纳福公司及纳源煤矿要牢固树立“两个至上”理念，层层压实安全生产主体责任，梳理修订完善安全管理制度、岗位操作规程和作业规程，加强对外委施工单位的管理，对外来维修人员加强现场监管，杜绝施工单位私下分包转包行为；提高法律意识和水平，严格执行事故发生后15分钟首报制度。（二）注重实效，深入开展安全风险管控纳源煤矿要对生产、维修作业各环节全面开展风险辨识评估，有针对性地制定管控措施，实施高风险作业时要指派专人现场盯守，配备专用作业装备，堵塞安全管理漏洞，严格落实安全（三）吸取教训，全面提高教育培训质效纳源