青少年牙齿矫正协议（2025年保险范围）

青少年牙齿矫正协议（2025年保险范围）甲方（服务提供方）：[诊所/医生名称]，地址：[诊所地址]，统一社会信用代码/身份证号：[统一社会信用代码/身份证号]乙方（监护人）：[监护人姓名]，与患者关系：[与患者关系]，身份证号：[监护人身份证号]，地址：[监护人地址]，联系电话：[监护人联系电话]丙方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号：[患者身份证号]鉴于甲方具有开展青少年牙齿矫正服务的资质和能力，丙方需要接受牙齿矫正治疗，乙方作为丙方的法定监护人，自愿委托甲方为丙方提供牙齿矫正服务，并根据2025年度相关保险计划的规定，就费用承担等事宜达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为丙方提供牙齿矫正服务，包括但不限于初始检查、拍片、模型分析、X光片分析、诊断、治疗方案设计（包括确定矫正方式、治疗目标、治疗步骤等）、制作并安装矫治器、定期复诊调整、拔牙（如需）、牙周治疗协调、矫正结束后的保持器制作与佩戴指导等。1.2矫正方式：采用[具体矫正方式，如金属托槽矫治器、陶瓷托槽矫治器、自锁托槽矫治器、舌侧矫治器或隐形矫治器品牌名称等]进行矫正。1.3治疗周期：甲方根据初步评估，预计整个矫正治疗周期约为[具体月份]个月，实际周期可能因丙方配合程度、口腔状况变化等因素调整。1.4治疗目标：旨在改善丙方牙齿排列不齐、关闭牙缝、调整咬合关系，提升口腔健康和美观。第二条费用与支付2.1本协议项下的牙齿矫正总费用（含税）为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。2.2费用明细主要包括：检查诊断费、方案设计费、矫治器材料费、安装费、复诊调整费、保持器材料费等。详细费用清单可由甲方提供。2.3支付方式：(1)首付款：本协议签订之日起[具体天数]日内，乙方支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元。(2)分期付款：后续款项按以下约定支付：a.丙方佩戴矫治器满[具体时间]个月后，支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元；b.丙方佩戴矫治器满[具体时间]个月后，支付总费用的[具体百分比]%，即人民币[具体金额]元；c.[根据实际情况增减分期付款节点和金额]。(3)尾款：矫正治疗基本完成，保持器交付后[具体天数]日内，乙方支付剩余费用，即人民币[具体金额]元。2.4甲方有权向乙方收取符合国家规定的合理税费。2.5任何因乙方原因导致的治疗中断或变更，产生的额外费用由乙方承担。第三条2025年保险范围及相关约定3.1乙方确认已了解并知晓丙方适用的[请填写保险类型，如：商业医疗保险/社保补充医疗保险]在2025年度的具体保险条款，特别是关于牙齿矫正治疗的覆盖范围、年度最高赔付限额、报销比例、可报销项目（通常指检查、部分材料费、保持器费用根据具体条款约定）及不可报销项目（如隐形矫治器等通常根据条款约定有高额自付比例或不可报销）。3.2乙方有责任自行查阅并遵守2025年度保险合同的各项规定。保险条款发生变更的，乙方应自行承担由此产生的影响。3.3关于保险报销：(1)丙方完成治疗满[具体时间，如：6个月]后，乙方可凭甲方提供的合规发票、费用明细清单、病历记录等材料，按照2025年度保险合同的规定，向保险公司申请报销。(2)乙方需自行负责准备申请报销所需的全套文件，并按时提交给保险公司。(3)甲方将根据乙方要求，配合提供治疗相关的病历、收费凭证等必要文件，但不保证乙方一定能获得保险公司的赔付或赔付金额。(4)保险报销的具体流程、审核时间及结果由保险公司负责处理。乙方应直接与保险公司就报销事宜进行沟通。(5)保险报销金额以保险公司最终核定为准。若保险公司核定金额低于甲方实际收取的对应项目费用，或存在甲方已收取但保险范围约定的自付部分，乙方需承担该差额部分。(6)若2025年度保险合同规定某项目不可报销或报销比例极低，导致乙方需承担高额自付费用，乙方仍需按本协议约定按时支付该部分费用。第四条患者与监护人的责任与义务4.1丙方应按甲方制定的治疗计划要求，按时佩戴并更换矫治器（如使用隐形矫治器，需保证按要求佩戴足够时长），按时参加复诊。4.2丙方应严格遵守甲方的口腔卫生指导，坚持每天早晚刷牙，使用牙线、冲牙器等工具，定期进行口腔清洁，防止龋齿、牙周病的发生。4.3丙方应避免食用可能损坏矫治器的硬物、粘性食物，并注意保护矫治器，避免意外撞击。4.4丙方应积极配合甲方的治疗安排，如需配合进行牙周治疗或其他口腔科治疗，应遵医嘱。4.5乙方作为丙方的法定监护人，承诺承担以下责任：(1)全权代表丙方签署本协议，并确保丙方享有本协议项下的权利，承担本协议项下的义务。(2)保证向甲方提供的丙方及乙方个人信息真实、准确、完整。(3)督促丙方遵守本协议第四条的规定，特别是治疗计划遵守和口腔卫生维护。(4)按时足额支付本协议第二条约定的各项费用，以及根据第三条约定需乙方承担的保险自付部分、额外费用或因乙方违约产生的费用。(5)保管好所有与治疗相关的文件和物品（如病历、X光片、模型、矫治器、保持器等）。第五条违约责任5.1若乙方未按本协议第二条约定按时支付费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的[具体比例，如：万分之五]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]日，甲方有权暂停治疗或解除本协议，并要求乙方支付已完成治疗的费用及违约金。5.2若因乙方或丙方原因（如严重不配合、不当使用导致矫治器损坏需要重做、丢失重要口腔部件等）造成治疗无法继续或效果严重偏差，甲方有权终止服务，已发生费用由乙方承担，并可能不承担或部分承担退还预付款的责任，具体依据实际情况和协议约定处理。5.3甲方因重大过失或故意行为导致治疗出现严重质量问题，给丙方造成损害的，应承担相应的赔偿责任。第六条保密双方对于在本协议签订及履行过程中获悉的对方商业秘密（包括但不限于甲方技术信息、财务信息，乙方及丙方的个人隐私信息）应予以严格保密，非经对方书面同意或法律规定，不得向任何第三方泄露。此保密义务不因本协议的终止而解除。第七条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[具体法院名称，如：甲方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第八条合同生效与终止8.1本协议自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。8.2本协议在以下情况下终止：(1)丙方矫正治疗完成，甲方已向丙方交付保持器，且乙方已支付所有应付款项；(2)双方协商一致解除；(3)一方严重违约，导致另一方根据本协议或法律规定解除合同。8.3治疗结束后，丙方仍需按照甲方指导佩戴保持器，并按要求定期复查。保持器相关的费用（非本协议已包含或保险已覆盖部分）由乙方另行支付。复查服务费用按甲方届时公示的标准执行。第九条其他9.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议任何条款的修改，均需经双方书面同意。9.3本协议构成双方就本协议标的达成的完整协议，取代此