医嘱处方制度与规范

PAGE医嘱处方制度与规范一、总则（一）目的为加强医嘱处方管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有开具医嘱处方的医务人员，包括医师、药师等相关人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规、医疗卫生相关政策以及行业标准，确保医嘱处方的开具、审核、调配、执行等环节合法合规。2.安全有效原则以患者安全为首要目标，确保医嘱处方所涉及的药物、治疗措施等安全有效，避免因医嘱不当导致医疗事故或不良后果。3.科学合理原则依据医学科学知识、临床诊疗指南和患者的具体病情，科学合理地开具医嘱处方，做到药物选择合理、剂量准确、用法恰当、疗程适宜。4.规范严谨原则从医嘱处方的书写格式、内容要求到审核流程、执行记录等各个环节，都要严格按照规范进行操作，确保每一个环节都严谨无误。二、医嘱处方的开具（一）开具资质1.医师必须具备合法的执业资格，并经注册在本医疗机构内，方可开具医嘱处方。2.进修医师、实习医师开具医嘱处方，应当经本医疗机构有处方权的医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。（二）开具要求1.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具医嘱处方。2.医嘱处方应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。3.西药、中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。4.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。5.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。6.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支（瓶）为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。7.处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。（三）开具流程1.医师在诊疗过程中，应当认真询问患者病情、用药史、过敏史等信息，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，综合分析后做出诊断。2.根据诊断结果，医师在计算机系统或纸质处方上准确填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、病历号等）、诊断、药品名称、规格、剂量、用法、用量、开具日期等内容。3.医师完成医嘱处方开具后，应当认真核对，确保信息准确无误，然后签名或加盖专用签章。三、医嘱处方的审核（一）审核人员资质1.药师应当具备相应的专业技术职务任职资格，并经注册在本医疗机构内，方可从事医嘱处方审核工作。2.药师应当定期参加专业培训，不断提高审核能力和业务水平，以适应日益复杂的医嘱处方审核工作需求。（二）审核内容1.合法性审核审核医嘱处方开具医师的资质是否符合要求，处方内容是否符合本医疗机构的诊疗范围和用药目录等规定。2.规范性审核检查医嘱处方的书写格式、内容填写是否符合规范要求，包括药品名称、剂量、规格、用法、用量、书写顺序等是否准确无误。3.适宜性审核对规定必须做皮试的药品，审核医师是否注明过敏试验及结果的判定。审核处方用药与临床诊断的相符性，是否存在无适应证用药、超适应证用药、过度治疗用药、不合理联合用药、有禁忌证用药等情况。审核剂量、用法的正确性，是否根据患者年龄、病情、体质等因素合理选择药物剂型、给药途径、用药剂量和用药时间间隔等。审核选用剂型与给药途径的合理性，是否根据药物性质、临床治疗需要和患者依从性等因素选择合适的剂型和给药途径。审核是否有重复给药现象，包括同一患者同时使用两种或两种以上药理作用相同的药物，或在不同处方中开具相同药物且剂量累加等情况。审核是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌，如药物联用后是否会增加不良反应发生的风险，是否会影响药物疗效等。审核患者是否有用药禁忌，如是否对所开具的药物过敏，患者的肝肾功能、妊娠情况等是否会影响药物的使用等。（三）审核流程1.药师在收到医师开具的医嘱处方后，应当及时进行审核。对于纸质处方，药师应当在处方上进行审核标记，并签署审核意见和姓名；对于电子处方，药师应当在系统中进行审核操作，记录审核结果。2.审核过程中，药师如发现问题，应当及时与开具医师沟通。对于一般性问题，可通过电话、信息系统等方式与医师联系，要求医师进行修改；对于较为复杂或存在疑问的问题，药师应当与医师面对面沟通，共同商讨解决方案。3.医师接到药师的审核反馈后，应当认真对待，及时对医嘱处方进行修改或做出合理说明。修改后的医嘱处方应当再次提交药师审核，直至审核通过。四、医嘱处方的调配（一）调配人员资质1.从事医嘱处方调配工作的人员应当具备药学专业技术职务任职资格，并经注册在本医疗机构内。2.调配人员应当熟悉各类药品的性质、用法、用量及配伍禁忌等知识，严格遵守调配操作规程。（二）调配要求1.调配人员应当按照审核通过的医嘱处方进行调配。对于纸质处方，应当准确无误地调配药品，并将药品摆放整齐，附上用法用量说明；对于电子处方，应当在药房管理系统中准确录入药品信息，并确保调配的药品与处方一致。2.调配药品时，应当认真核对药品名称、规格、剂量、数量、有效期等信息，确保调配的药品准确无误。对于易混淆、相似的药品，应当特别注意区分，避免调配错误。3.调配中药饮片时，应当按照中药饮片调配规范进行操作，严格遵守“审方、计价、调配、复核、发药”等程序。调配过程中应当注意饮片的质量、剂量准确、炮制符合要求等。4.调配人员发现医嘱处方存在问题，如书写错误、用药不合理等，应当及时与审核药师或开具医师沟通，不得擅自更改处方内容。（三）调配流程1.调配人员在接到医嘱处方后，首先对处方进行再次核对，确认处方信息完整、准确无误。2.根据处方内容，从药房药架上选取相应的药品，并逐一核对药品名称、规格、剂量等信息。3.将调配好的药品进行分类摆放，对于口服药、外用药、注射药等分别放置，并附上用法用量说明。4.在调配完成后，调配人员应当在处方上签名或加盖专用签章，并注明调配日期。5.将调配好的医嘱处方及药品传递给复核人员进行复核。五、医嘱处方的复核（一）复核人员资质复核人员应当具备与调配人员相同的药学专业技术职务任职资格，并具有丰富的药学专业知识和实践经验。（二）复核内容1.再次核对调配的药品与医嘱处方是否一致，包括药品名称、规格、剂量、数量、用法用量等。2.检查药品的质量，如药品外观是否有破损、变质、过期等情况。3.审核调配过程中是否存在错误，如药品调配错误、剂量计算错误、用法不当等。4.核对患者基本信息、诊断与医嘱处方是否相符。（三）复核流程1.复核人员收到调配人员传递过来的医嘱处方及药品后，应当认真进行复核。2.按照复核内容逐一核对，对于发现的问题应当及时与调配人员沟通并纠正。3.复核无误后，复核人员应当在处方上签名或加盖专用签章，并注明复核日期。4.将复核后的医嘱处方及药品传递给发药人员进行发放。六、医嘱处方的执行（一）执行人员资质1.医嘱处方的执行人员包括护士、医技人员等，应当具备相应的专业技术职务任职资格，并经注册在本医疗机构内。2.执行人员应当熟悉各类医嘱的执行方法、注意事项等，严格遵守执行操作规程。（二）执行要求1.护士等执行人员在接到医嘱处方后，应当认真核对医嘱处方内容，包括患者姓名、床号、药品名称、剂量、用法、用量等，确保与患者信息及医嘱一致。2.按照医嘱要求准确执行各项治疗措施，如给药、注射、检查、检验等。执行过程中应当严格遵守无菌操作原则、操作规程等，确保医疗安全。3.对于需要特殊注意的医嘱，如特殊用药时间、用药顺序、用药后观察等，执行人员应当严格按照医嘱要求执行，并做好相应记录。4.执行人员在执行医嘱过程中发现问题，如医嘱错误、患者病情变化不宜执行等，应当及时与开具医师沟通，不得擅自更改医嘱。（三）执行流程1.执行人员在接到医嘱处方后，首先在医嘱执行单上准确记录医嘱内容，包括医嘱时间、医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。2.根据医嘱要求，准备相应的药品、器械等物品。3.按照操作规程进行治疗措施的执行，如给药时应当严格遵守“三查七对”制度，确保用药安全。4.在执行完成后，及时在医嘱执行单上记录执行情况，并签名确认。5.对于长期医嘱，执行人员应当按照规定的时间间隔进行执行和记录；对于临时医嘱，应当立即执行，并及时记录。七、医嘱处方的保存与管理（一）保存期限1.普通医嘱处方保存期限为1年。2.急诊医嘱处方保存期限为1年。3.儿科医嘱处方保存期限为1年。4.医疗用毒性药品、第二类精神药品医嘱处方保存期限为2年。5.麻醉药品和第一类精神药品医嘱处方保存期限为3年。（二）保存方式1.纸质医嘱处方应当按照类别、时间顺序进行整理装订，妥善保存于专门的处方柜中。2.电子医嘱处方应当按照规定的存储格式和期限进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。（三）管理要求1.医疗机构应当建立健全医嘱处方管理制度，明确各部门和人员在医嘱处方管理中的职责。2.定期对医嘱处方进行检查和评估，发现问题及时整改，不断提高医嘱处方管理水平。3.严格限制非本医疗机构人员查阅、复印医嘱处方，确因工作需要查阅的，应当经医疗机构相关部门负责人批准，并做好查阅记录。4.医嘱处方保存期满后，应当按照规定进行销毁处理。销毁时应当登记造册，并经医疗机构相关部门负责人批准，由专人负责监销。八、监督与考核（一）监督部门1.本医疗机构的医务管理部门负责对医嘱处方制度执行情况进行日常监督检查。2.医院质量控制部门负责对医嘱处方质量进行定期检查和评估。（二）监督内容1.医嘱处方开具的合法性、规范性、适宜性。2.医嘱处方审核、调配、复核、执行等环节的操作流程是否符合规定。3.医嘱处方的保存与管理是否符合要求