处方书写规范规章制度

PAGE处方书写规范规章制度一、总则1.目的为加强处方管理，规范处方书写行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》及相关法律法规，结合本公司/组织实际情况，制定本规章制度。2.适用范围本规章制度适用于本公司/组织内所有从事处方开具、审核、调配、核对、发药等工作的医务人员。3.基本原则处方书写应当遵循安全、有效、经济的原则，按照规定的格式和要求进行书写，确保字迹清晰、内容完整、准确无误。二、处方格式1.前记医疗机构名称：填写本公司/组织全称。费别：明确患者的付费方式，如自费、医保、公费等。患者姓名：填写患者真实姓名，婴幼儿患者可同时填写父母姓名。性别：填写患者的性别。年龄：填写患者的实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。门诊或住院病历号：填写患者的病历编号。科别或病区和床位号：填写患者就诊科室及床位号。临床诊断：准确填写患者的疾病诊断，应与病历记录一致。开具日期：填写处方开具的具体年月日。2.正文药品名称：填写药品通用名称、商品名、剂型、规格、数量、用法用量等。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。剂型：明确药品的剂型，如片剂、胶囊剂、注射剂等。规格：填写药品的规格，如0.5g、10mg等。数量：用阿拉伯数字书写药品的数量。用法用量：根据药品的剂型、规格、病情等因素，准确填写药品的用法用量。用法包括口服、外用、注射等，用量应明确具体的剂量和用药时间间隔。药品金额：填写每一种药品的金额，总金额为所有药品金额之和。3.后记医师签名：处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。药品金额：填写本次就诊所有药品的总金额。审核、调配、核对、发药药师签名：审核、调配、核对、发药药师应当在处方上签名或者加盖专用签章。三、处方书写要求1.字迹清晰处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。2.内容完整处方各项内容应当填写完整，不得遗漏。如患者信息、药品信息、诊断信息等。3.药品名称规范药品名称应当使用通用名称，不得使用商品名、别名、代号等不规范名称。药品名称应当书写准确，不得使用错别字、简化字等。4.剂量准确药品剂量应当准确无误，不得使用模糊不清的剂量表述，如“适量”“酌情使用”等。5.用法用量合理用法用量应当根据患者的病情、年龄、体质等因素合理确定，不得随意增加或减少剂量。用法用量应当符合药品说明书的规定，不得超说明书用药。6.药品配伍禁忌处方中不得含有配伍禁忌或不良相互作用的药品。医师在开具处方时应当充分考虑药物之间的相互作用，避免不合理用药。7.临床诊断明确临床诊断应当明确、准确，与用药目的相符。医师应当根据患者的症状、体征、检查结果等综合分析，做出准确的诊断，并在处方中明确填写。四、处方审核1.审核人员资质处方审核人员应当具备药师以上专业技术职务任职资格，经过专业培训，熟悉处方管理规定和药品知识。2.审核内容合法性审核：审核处方是否由注册的执业医师开具，医师的签名和签章是否与留样一致。规范性审核：审核处方格式是否符合要求，前记、正文、后记内容是否完整、准确，字迹是否清晰，有无涂改等。适宜性审核：审核处方用药与临床诊断的相符性，剂量、用法的正确性，选用剂型与给药途径的合理性，是否有重复给药现象，是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。3.审核流程药师在收到处方后，应当及时进行审核。审核时间不得超过规定时间，确保患者能够及时取药。药师在审核过程中，如发现问题应当及时与处方医师沟通，并要求医师进行修改或说明。药师审核通过的处方，应当在处方上签名或加盖专用签章；审核不通过的处方，应当注明原因，并将处方退还给医师修改。五、处方调配1.调配人员资质处方调配人员应当具备药学专业技术资格，经过专业培训，熟悉药品调配操作规程。2.调配流程调配人员接到审核通过的处方后，应当认真核对处方内容，确认无误后进行调配。调配药品时，应当按照处方顺序逐一调配，不得跳号、漏配。调配药品应当使用药品专用工具，确保药品剂量准确、质量合格。调配完成后，应当将药品摆放整齐，并核对药品名称、剂型、规格、数量等与处方一致。3.核对与签字调配完成后，应当由另一名药师进行核对。核对内容包括处方与调配药品的一致性、药品质量、用法用量等。核对无误后，核对人员应当在处方上签名或加盖专用签章。六、处方发药1.发药人员资质处方发药人员应当具备药学专业技术资格，经过专业培训，熟悉药品发放操作规程。2.发药流程发药人员接到核对后的处方后，应当再次核对处方内容和药品，确认无误后将药品发放给患者。发药时，应当向患者详细说明药品用法用量、注意事项等，确保患者正确使用药品。对于特殊管理药品，如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等，应当严格按照相关规定进行发放，并做好记录。3.患者签字患者领取药品后，应当在处方上签字确认。如患者无法签字，可由其家属或代理人签字。七、处方保存1.保存期限普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。2.保存方式处方应当按照规定的保存期限妥善保存，可采用纸质保存或电子保存方式。纸质处方应当分类装订成册，并加封面，注明处方保存期限、年度、月份等信息。电子处方应当定期备份，确保数据安全。3.销毁规定处方保存期满后，应当按照规定进行销毁。销毁前应当登记造册，经医疗机构负责人批准后，由专人负责销毁，并做好记录。八、监督管理1.内部监督本公司/组织应当建立健全处方书写规范监督管理制度，定期对处方书写质量进行检查和评估。对违反本规章制度的行为，应当及时进行纠正，并按照规定进行处理。2.外部监督本公司/组织应当接受卫生行政部门、药品监督管理部门等相关部门的监督检查。对检查中发现的问题，应当及时整改，确保处方书写规范符合法律法规和行业标准要求。3.奖惩措施对严格遵守本规章制度，处方书写质量高，合理用药效果好的医务人员，应当给予表彰和奖励