医嘱处理制度与规范

PAGE医嘱处理制度与规范一、总则1.目的本制度旨在规范医嘱处理流程，确保医疗行为的准确性、安全性和及时性，提高医疗质量，保障患者的医疗安全。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医嘱处理的科室和人员，包括医生、护士、药师等。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱的开具1.开具原则医生应根据患者的病情、诊断和治疗需要，按照诊疗规范和用药原则开具医嘱。医嘱内容应准确、清晰、完整，包括患者基本信息、医嘱日期、时间、内容、医生签名等。2.开具方式医嘱应通过医院信息系统（HIS）开具，特殊情况下可使用纸质医嘱，但需及时录入系统。医生开具医嘱时，应认真核对患者信息，避免误开。3.医嘱类型长期医嘱：有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间；临时备用医嘱指仅在12小时内有效，必要时使用。三、医嘱的审核1.护士审核护士在接收医嘱后，应及时进行审核。审核内容包括医嘱的合理性、完整性、准确性等。如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与开具医嘱的医生沟通，核实后进行修改。2.药师审核药师负责对医嘱中的用药医嘱进行审核。审核内容包括药物的适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍禁忌等。药师应及时发现并纠正用药医嘱中的不合理之处，如发现严重用药错误或潜在的药物不良反应，应立即与医生沟通。四、医嘱的执行1.执行原则医嘱执行应严格遵守医嘱内容和执行时间要求，确保医疗措施及时、准确地实施。护士在执行医嘱前，应再次核对患者信息、医嘱内容，确认无误后方可执行。2.执行流程长期医嘱：护士应将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，并在执行时间栏内注明具体执行时间。执行单应妥善保存，作为执行医嘱的依据。临时医嘱：护士接到临时医嘱后，应立即执行。执行后，在医嘱单上注明执行时间并签名。备用医嘱：长期备用医嘱由护士根据病情需要，在医生下达医嘱后及时执行，并在执行单上记录执行时间和签名。临时备用医嘱在12小时内有效，未用则由护士在医嘱单上注明“未用”并签名。3.执行记录护士应准确记录医嘱的执行情况，包括执行时间（具体到分钟）、执行内容、执行护士签名等。执行记录应清晰、完整，便于追溯和查询。五、医嘱的停止与更改1.停止医嘱医生根据患者病情变化或治疗需要，决定停止医嘱时，应在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到停止医嘱后，应停止相关医嘱的执行，并在执行单上注明停止时间。2.更改医嘱医生如需更改医嘱，应在原医嘱的旁边注明更改日期、时间、内容，并签名。护士应根据更改后的医嘱及时调整执行内容，并在执行单上记录更改情况。六、医嘱的重整1.重整时机当患者转科、手术、分娩等情况发生时，需要对医嘱进行重整。重整医嘱应在原医嘱最后一行下面划一红线，在红线下用蓝（黑）钢笔填写“重整医嘱”及日期、时间。2.重整内容重整医嘱时，应将有效的长期医嘱按原日期、时间顺序抄录在红线下。新开的长期医嘱和临时医嘱分别按顺序书写在长期医嘱单和临时医嘱单上。在重整医嘱的最后一行，用蓝（黑）钢笔填写“重整医嘱者签名”。七、医嘱的核对与督查1.定期核对科室应定期对医嘱进行核对，包括医嘱单与执行单的核对、医嘱内容与患者病情的核对等。核对工作应由专人负责，确保医嘱执行的准确性。2.质量督查医院质量管理部门应定期对医嘱处理情况进行督查，检查医嘱开具、审核、执行等环节是否符合制度要求。对发现的问题及时进行反馈和整改，持续提高医嘱处理质量。八、医嘱的保存与归档1.保存期限医嘱单作为病历的重要组成部分，应按照病历保存期限的要求进行保存。一般情况下，住院病历保存期限不少于30年。2.归档要求医嘱单应按照时间顺序整理归档，确保病历资料的完整性和连续性。归档后的医嘱单应妥善保管，便于查阅和追溯。九、培训与考核1.培训内容定期组织医护人员进行医嘱处理制度与规范的培训，培训内容包括制度解读、流程操作、法律法规等。培训应注重理论与实践相结合，提高医护人员的实际操作能力。2.考核方式对医护人员进行医嘱处理相关知识和技能的考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。考核结果应与医护人员的绩效挂钩，激励其不