重庆市医院档案管理制度

PAGE重庆市医院档案管理制度一、总则（一）目的为加强重庆市医院档案管理，确保档案的完整、准确、系统和安全，充分发挥档案在医院医疗、教学、科研、管理等各项工作中的作用，依据国家有关法律法规和行业标准，结合本市医院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于重庆市行政区域内各级各类医院，包括综合医院、专科医院、中医医院等。（三）档案定义本制度所称档案，是指医院在医疗、教学、科研、管理等活动中直接形成的具有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。（四）管理原则医院档案管理遵循统一领导、分级管理、集中保管、方便利用的原则。二、档案管理机构与人员（一）档案管理机构设置1.医院应设立独立的档案管理部门，负责全院档案的集中统一管理。档案管理部门可根据医院规模和档案数量，设置综合档案室、医疗档案室、教学档案室、科研档案室等专业科室，明确各科室职责。2.档案管理部门应配备必要的办公场所、设备和设施，满足档案保管、整理、查阅等工作需要。（二）人员配备1.档案管理部门应配备具有档案管理专业知识和技能的专职档案管理人员。档案管理人员应具备大专以上学历，经过档案业务培训，取得档案管理岗位资格证书。2.根据工作需要，医院可聘任兼职档案员，负责本部门或本岗位档案的收集、整理和移交工作。兼职档案员应接受档案管理部门的业务指导和培训。（三）职责分工1.档案管理部门职责贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，制定医院档案管理制度和工作流程。负责全院档案的收集、整理、分类、编目、装订、上架等基础工作，确保档案的质量。建立健全档案管理信息系统，实现档案的信息化管理，提高档案管理效率和服务水平。负责档案的安全保管，做好防火、防盗、防潮、防虫、防鼠等工作，确保档案的安全与完整。开展档案的开发利用工作，为医院医疗、教学、科研、管理等工作提供档案信息支持。组织档案管理人员的业务培训和考核，提高档案管理队伍的整体素质。定期对医院档案管理工作进行总结和评估，不断完善档案管理制度和工作方法。2.兼职档案员职责负责本部门或本岗位档案的收集、整理和初步分类工作，确保档案资料的齐全、完整。按照档案管理部门的要求，定期将整理好的档案移交至档案管理部门。协助档案管理部门开展档案的查阅、借阅等利用工作，提供必要的档案信息。参与档案管理部门组织的档案业务培训和学习活动，提高自身档案管理意识和能力。三、档案的收集与整理（一）收集范围1.医院行政管理档案：包括医院发展规划、年度工作计划与总结、规章制度、会议记录、文件收发、人事档案、财务档案、设备档案、基建档案等。2.医疗业务档案：包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、手术记录、护理记录、医疗统计报表等。3.教学档案：包括教学计划、教学大纲、教案、课件、实习带教记录、学生成绩等。4.科研档案：包括科研项目申报书、研究方案、实验数据、科研论文、成果鉴定材料等。5.其他档案：包括医院文化建设、对外交流、社会公益活动等方面形成的档案资料。（二）收集要求1.各部门和岗位应明确专人负责档案的收集工作，确保档案资料及时、准确、完整地收集。2.档案收集人员应按照档案管理部门规定的时间和要求，将收集到的档案资料移交至档案管理部门。3.对于重要的档案资料，应实行双套制或多套制保存，确保档案的安全。（三）整理原则1.遵循文件材料的形成规律和特点，保持文件之间有机联系。2.区分不同价值，便于保管和利用。3.符合国家有关档案整理的规范和标准。（四）整理方法1.分类：按照档案的来源、时间、内容、形式等因素进行分类。医院档案一般可分为党群工作类、行政管理类、医疗业务类、教学类、科研类、基建类、设备类、会计类、声像类、实物类等十大类。2.编号：对每一类档案进行编号，以便于管理和查找。编号应遵循唯一性、系统性、稳定性原则。3.编目：编制档案目录，包括案卷目录、卷内文件目录等。目录应清晰、准确地反映档案的内容和存放位置。4.装订：对纸质档案进行装订，确保档案的整齐、牢固。装订应采用线装或胶装方式，避免使用金属钉等易生锈的材料。四、档案的保管与保护（一）保管期限1.医院档案的保管期限分为永久、长期和短期三种。永久保管的档案：凡是反映医院主要职能活动和历史面貌的，对医院工作、国家建设和历史研究有长远利用价值的档案，列为永久保管。长期保管的档案：凡是反映医院一般工作活动，在较长时间内对医院工作有查考利用价值的档案，列为长期保管。长期保管期限为16年至50年。短期保管的档案：凡是在较短时间内对医院工作有查考利用价值的档案，列为短期保管。短期保管期限为5年以下。2.档案保管期限的划分，应根据国家有关规定和医院实际情况，由档案管理部门会同相关业务部门共同确定。（二）保管条件1.档案管理部门应设置专门的档案库房，库房应具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防尘、防光、防污染等条件。2.库房内配备必要的档案装具，如档案柜、档案架等，档案装具应符合档案保管要求，便于档案的存放和查找。3.库房应安装温湿度调节设备，保持库房内温度在14℃24℃之间，相对湿度在45%60%之间。4.库房应配备消防器材和安全报警装置，确保档案的安全。（三）档案保护措施1.定期对档案进行检查和清点，及时发现和处理档案存在的问题，如破损、褪色、霉变等。2.对重要档案和易损档案，应采取特殊的保护措施，如复制备份、修复加固等。3.严格遵守档案查阅、借阅制度，防止档案在利用过程中受到损坏。4.加强对档案管理人员的安全教育，提高安全意识，确保档案保管工作的安全。五、档案的利用与服务（一）利用范围1.医院内部利用：医院各部门和岗位在医疗、教学、科研、管理等工作中，因工作需要查阅、借阅档案。2.外部利用：因司法机关、行政机关、社会组织等依法需要查阅、借阅医院档案，或医院与其他单位开展合作、交流等活动需要提供档案资料。（二）利用方式1.查阅：档案利用者可到档案管理部门查阅档案原件或复印件。查阅时，档案管理人员应提供必要的帮助和指导，确保利用者能够正确查阅档案。2.借阅：对于确需借出档案的利用者，档案管理部门应办理借阅手续，明确借阅期限、归还时间和保管要求等。借阅者应妥善保管档案，不得转借、涂改、伪造、损毁档案。3.出具证明：档案管理部门可根据利用者的需要，出具档案证明材料。证明材料应加盖档案管理部门印章，并注明用途和有效期。（三）利用流程1.申请：档案利用者填写档案利用申请表，注明利用目的、档案名称、利用方式等内容，并提交所在部门负责人签字同意。2.审核：档案管理部门对利用申请表进行审核，审核通过后，为利用者办理相关手续。3.查阅或借阅：档案管理人员根据利用者的申请，提供档案查阅或借阅服务。利用者应在规定的时间和地点查阅或借阅档案，并遵守档案利用规定。4.归还：借阅档案的利用者应在规定的借阅期限内归还档案。档案管理人员对归还的档案进行检查，如发现档案有损坏、丢失等情况，应及时追究借阅者的责任。（四）服务承诺1.档案管理部门应树立服务意识，为档案利用者提供优质、高效、便捷的服务。2.建立档案利用反馈机制，及时了解利用者的需求和意见，不断改进档案管理工作。3.对涉及医院机密和患者隐私的档案，应严格按照保密规定进行管理，确保档案信息安全。六、档案的鉴定与销毁（一）鉴定组织医院成立档案鉴定工作领导小组，由医院分管领导担任组长，档案管理部门负责人、相关业务部门负责人等为成员。领导小组负责组织开展档案鉴定工作，制定档案鉴定标准和工作方案。（二）鉴定标准1.根据档案的保管期限和价值，对到期档案进行鉴定。鉴定时，应综合考虑档案的内容、来源、形式、时间等因素，判断档案是否仍具有保存价值。2.对于已失去保存价值的档案，应予以销毁。销毁的档案应包括已过保管期限且无利用价值的档案、重复文件、内容虚假或不准确的文件等。（三）鉴定程序1.档案管理部门定期对到期档案进行清理，编制档案鉴定清册，列出拟销毁档案的名称、数量、保管期限等信息。2.档案鉴定工作领导小组组织相关人员对档案鉴定清册进行审核，提出鉴定意见。3.经审核同意销毁的档案，由档案管理部门填写档案销毁审批表，并报医院分管领导审批。4.档案销毁审批表批准后，档案管理部门应指定专人负责档案销毁工作。销毁档案时，应严格执行保密制度，确保档案信息安全。（四）销毁记录档案销毁工作应进行详细记录，记录内容包括销毁档案的名称、数量、销毁时间、销毁地点、销毁方式、监销人员等。销毁记录应保存备查。七、档案信息化管理（一）信息化建设目标1.建立医院档案管理信息系统，实现档案的数字化管理，提高档案管理效率和服务水平。2.实现档案信息的在线查询、借阅、统计分析等功能，方便档案利用者获取档案信息。3.建立档案数据备份和恢复机制，确保档案数据的安全与完整。（二）信息化建设内容1.档案数字化：对医院现有的纸质档案进行数字化扫描，形成电子档案。数字化扫描应符合国家有关标准和规范，确保电子档案的质量。2.档案管理信息系统建设：选用适合医院档案管理需求的档案管理软件，建立档案管理信息系统。系统应具备档案收集、整理、编目、存储、检索、利用、统计分析等功能。3.数据安全管理：加强档案管理信息系统的数据安全管理，采取数据备份、加密、访问控制等措施，防止数据泄露、丢失和被篡改。（三）信息化管理流程1.档案数字化流程：档案管理人员按照档案整理要求，对纸质档案进行分类、编号、编目等处理，然后进行数字化扫描。扫描后的电子档案应进行图像处理、数据挂接等操作，确保电子档案与纸质档案的一致性。2.档案管理信息系统操作流程：档案管理人员通过档案管理信息系统进行档案的录入、审核、存储、检索、利用等操作。利用者可通过系统在线查询、借阅档案，档案管理人员应及时处理利用申请，并记录利用情况。3.数据备份与恢复流程：定期对档案管理信息系统的数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。当系统出现故障或数据丢失时，应及时进行数据恢复操作，确保档案数据的安全与完整。八、监督与考核（一）监督检查1.医院档案管理部门应定期对各部门和岗位的档案管理工作进行监督检查，及时发现和纠正存在的问题。2.监督检查内容包括档案的收集、整理、保管、利用、鉴定销毁等工作环节，以及档案管理制度的执行情况。3.监督检查可采取定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行。检查结束后，应形成检查报告，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整