常山县健康档案管理制度

PAGE常山县健康档案管理制度一、总则（一）目的为加强常山县居民健康档案管理，规范健康档案的建立、使用和维护，提高医疗卫生服务质量，保障居民健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于常山县行政区域内各级医疗卫生机构及相关工作人员，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，以及参与居民健康档案管理工作的其他部门和人员。（三）基本原则1.真实性原则：健康档案内容应真实、准确、完整，如实反映居民的健康状况和医疗卫生服务过程。2.科学性原则：遵循医学科学规律，运用科学的方法和技术，规范健康档案的建立、管理和应用。3.完整性原则：涵盖居民从出生到死亡的全过程健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病诊疗、预防保健等方面。4.连续性原则：保持健康档案的连续性，跟踪居民健康状况的变化，为医疗卫生服务提供全面、系统的依据。5.保密性原则：严格保护居民健康档案信息安全，防止信息泄露，维护居民隐私。二、健康档案的建立（一）建档对象常山县辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.基本信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式、家庭住址、职业等。2.健康体检：涵盖一般体格检查、血常规、尿常规、生化指标、心电图等项目，以及老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群的专项体检。3.疾病诊疗：记录居民在各级医疗卫生机构的就诊信息，包括门诊病历、住院病历、诊断结果、治疗方案等。4.预防保健：如预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年人健康管理、慢性病管理、严重精神障碍患者管理等服务记录。（三）建档方式1.基层医疗卫生机构主动建档：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等工作人员通过入户调查、社区随访等方式，主动为辖区居民建立健康档案。2.医疗卫生机构就诊建档：居民在各级医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责将其就诊信息录入健康档案系统。3.居民自主建档：鼓励居民通过互联网、手机应用等渠道，自主注册并完善个人健康档案信息。（四）建档流程1.信息采集：工作人员通过面对面询问、体格检查、实验室检查等方式，收集居民基本信息和健康体检数据。2.信息录入：将采集到的信息准确录入健康档案管理系统，确保信息的完整性和准确性。3.审核与完善：对录入的信息进行审核，发现问题及时与居民核实并补充完善。4.档案归档：审核无误后，将健康档案进行分类归档，妥善保存。三、健康档案的使用（一）医疗卫生机构内部使用1.临床诊疗：医生在为患者诊疗时，可查阅其健康档案，全面了解患者的健康状况，为诊断、治疗提供参考依据。2.健康管理：基层医疗卫生机构利用健康档案对重点人群进行健康管理，如制定个性化的健康干预措施、开展随访服务等。3.医疗质量控制：通过分析健康档案数据，评估医疗卫生服务质量，发现问题及时改进，提高医疗服务水平。（二）信息共享与交换1.区域医疗卫生信息平台：常山县建立区域医疗卫生信息平台，实现各级医疗卫生机构之间健康档案信息的共享与交换，方便居民在不同医疗机构就诊时，医生能够获取其完整的健康信息。2.与其他部门信息共享：根据工作需要，健康档案信息可与民政、医保、公安等部门进行共享，为相关政策的制定和实施提供数据支持。（三）居民查询与使用1.居民自主查询：居民可通过互联网、手机应用等方式，自主查询个人健康档案信息，了解自己的健康状况。2.居民授权使用：居民可授权医疗卫生机构或其他相关部门使用其健康档案信息，用于特定的健康管理或研究目的。四、健康档案的维护与更新（一）定期随访1.重点人群随访：基层医疗卫生机构按照国家基本公共卫生服务规范要求，定期对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群进行随访，及时更新健康档案信息。2.一般人群随访：对辖区内其他居民进行定期随访，了解其健康状况变化，提供必要的健康指导和服务。（二）动态更新1.疾病诊疗信息更新：居民在各级医疗卫生机构就诊后，接诊医生应及时将诊疗信息录入健康档案系统，确保档案信息的实时更新。2.健康体检信息更新：居民参加健康体检后，体检机构应将体检结果及时反馈给基层医疗卫生机构，由其更新健康档案中的相关信息。3.其他信息更新：如居民基本信息发生变化，应及时告知基层医疗卫生机构进行更新。（三）数据质量控制1.数据审核：定期对健康档案数据进行审核，检查数据的准确性、完整性和规范性，发现问题及时整改。2.数据清理：对重复、错误、无效的数据进行清理，确保健康档案数据的质量。3.数据安全管理：采取有效措施保障健康档案数据的安全，防止数据丢失、泄露和篡改。五、健康档案的保密与安全（一）保密制度1.明确保密责任：各级医疗卫生机构及相关工作人员应明确健康档案信息保密责任，签订保密协议，确保居民健康档案信息安全。2.限制访问权限：严格限制对健康档案信息的访问权限，只有经过授权的人员才能查阅、使用健康档案信息。3.规范信息使用：在使用健康档案信息时，应遵循合法、正当、必要的原则，不得泄露居民隐私。（二）安全措施1.信息系统安全：建立健全健康档案信息系统安全防护体系，采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止信息系统被攻击和数据泄露。2.数据存储安全：对健康档案数据进行备份存储，定期进行数据恢复演练，确保数据的安全性和可恢复性。3.人员安全管理：加强对工作人员的安全培训，提高其安全意识和操作技能，防止因人为因素导致信息安全事故。（三）违规处理对违反健康档案保密与安全规定的单位和个人，依法依规给予严肃处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。六、健康档案的监督与考核（一）监督管理1.卫生行政部门监督：常山县卫生行政部门负责对辖区内各级医疗卫生机构健康档案管理工作进行监督检查，定期组织开展专项督查，确保制度落实到位。2.内部质量控制：各级医疗卫生机构应建立健全内部质量控制机制，定期对健康档案管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。（二）考核评价1.考核指标：制定科学合理的健康档案管理考核指标，包括建档率、档案合格率、信息更新及时率、档案使用率等。2.考核方式：采取定期考核与不定期抽查相结合的方式，对各级医疗卫生