重症患者营养评估与监测总结2026

重症患者营养评估与监测总结2026一、概述：核心定位与内容框架重要性：重症患者受疾病应激、治疗干扰，营养治疗难度高，评估与监测是合理治疗的前提，直接影响预后（如感染风险、住院时间）。核心内容：广义包括营养风险筛查（判断是否需营养支持）、营养状态评估（判断营养不良程度）、营养全面临床评估（指导治疗方案细节）、营养治疗监测（评估疗效与耐受）。评估类型：聚焦重症患者特有的风险筛查、状态评估、全面临床评估及治疗评估，需结合疾病应激特点调整工具与标准。二、营养风险筛查：判断是否需营养支持（一）基础概念定义：筛查可能导致营养不良或不良临床结局的因素，为营养干预提供依据。适用范围：所有入院患者均需筛查；阴性者1周后复查；ICU患者停留＞48h（2018年ESPEN指南建议，可作为营养风险及获益判断标准）。常用工具：NRS2002、NUTRIC评分（含改良版mNUTRIC），因重症患者参数干扰多，无理想工具，二者为最常用选择。（二）核心筛查工具NRS2002评分构成：含营养状态评分（0-3分，依据BMI、体重丢失、摄食量）、疾病严重程度评分（0-3分，如APACHEⅡ＞10分计3分）、年龄调整（≥70岁加1分），总分0-7分。判定标准：普通患者≥3分需营养干预；重症患者争议大（APACHEⅡ＞10分均≥3分，灵敏度高、特异性低），2016年SCCM/ASPEN指南建议阈值调至≥5分（高风险），2018年ESPEN指南不推荐用于区分重症患者营养策略。NUTRIC评分（含mNUTRIC）评分构成：基础版含年龄、APACHEⅡ评分、SOFA评分、合并症数量、ICU前住院时间、IL-6（0-2分/项，总分12分）；改良版（mNUTRIC）剔除IL-6，更易临床操作。判定标准：2016年指南推荐NUTRIC≥6分或mNUTRIC≥5分为积极营养干预阈值；争议点在于含疾病严重程度指标（非经典营养指标），个体病情差异大，未考虑时间对疗效的影响，2018年ESPEN指南不推荐用于区分营养策略。（三）ICU停留时间的意义风险关联：停留＞48h、高代谢患者，营养不良风险显著升高，易出现住院延长、感染、伤口不愈合等不良结局。指南建议：此类患者均应考虑营养支持，是重症患者营养干预的重要参考指标。三、营养状态评估：判断营养不良程度与分型（一）基础概念定义：明确是否存在营养不良、程度及分型，为营养治疗方案（如热量/蛋白目标）提供依据。营养不良分类：按临床表现分营养不良、肌少症/虚弱、营养过度/肥胖、微营养素异常、再喂养综合征；按病因分疾病相关（伴/不伴炎症）、饥饿相关、社会经济/心理相关。评估频率：重症患者每周1次，用于指导初始方案、评估疗效、调整策略。（二）传统评估指标的局限性常用指标：体重、BMI、体脂测量、血清白蛋白等。重症患者干扰因素：人体测量：应激期体重受液体潴留影响（非真实营养状态），上臂围因水肿测量误差大。实验室指标：白蛋白/前白蛋白下降反映应激程度（非营养状态），外源性输注白蛋白干扰浓度，无法体现蛋白合成与储存。研究结论：2013年研究显示BMI、肱三头肌皮褶厚度与重症患者营养状态无相关性；2016年指南指出，此类指标主要反映应激，而非营养改变。（三）综合评估工具主观整体评估（SGA）评估内容：病史（体重改变、进食变化、消化道症状、活动能力、代谢需求）+身体检查（皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿）。评定等级：A（营养良好）、B（轻中度营养不良）、C（重度营养不良）。特点：简单可靠，与重症患者预后相关，为临床常用工具。营养不良全球领导倡议（GLIM）标准制定背景：2016年ESPEN等机构发起，成人营养不良诊断共识。诊断方法：两步法（先筛查风险，再诊断严重程度）。标准构成：需1个病因标准（食物摄入/吸收减少、炎症/疾病负担）+1个体征标准（体重减轻、低BMI、肌肉丢失）。分级：1级（中度）：6个月体重丢失5%-10%（或6个月以上10%-20%）、70岁以下BMI＜20kg/m²（70岁以上＜22kg/m²）、轻中度肌肉丢失；2级（重度）：6个月体重丢失＞10%（或6个月以上＞20%）、70岁以下BMI＜18.5kg/m²（70岁以上＜20kg/m²）、严重肌肉丢失。四、营养全面临床评估：指导治疗方案细节定义：多维度分析重症患者，评估营养需求与治疗耐受，为方案制定提供全面依据。核心评估内容（2016年SCCM/ASPEN指南）疾病状态：如感染、创伤等应激程度，影响热量需求（应激高者需增加）。胃肠功能：消化、吸收能力（如肠麻痹者需肠外营养，功能正常者优先肠内）。误吸风险：如意识障碍、吞咽困难者需调整喂养途径（如鼻空肠管）。评估意义：综合应激程度、器官功能、治疗干预等，确定营养时机（如休克纠正后启动）、途径（肠内/肠外）、热量/底物配比，避免盲目治疗。五、营养治疗监测：评估疗效与安全性（一）营养供给监测核心内容：监测总热量、液体量、渗透压，及糖、脂肪、蛋白质、微量元素、维生素等供给量，确保处方科学。额外来源：关注药物溶剂（如葡萄糖、脂肪乳）、CRRT抗凝剂（枸橼酸）提供的潜在热量，避免遗漏导致供给过量/不足。（二）营养实施监测配置管理：肠内营养控制温度（防刺激），肠外营养确保无菌及营养素添加顺序（防沉淀）。输注管理：精准控制速度与时间（防不耐受），不稳定患者需计算“处方量-实际供给量”差距（因病情变化、检查中断导致的供给不足需及时调整）。（三）营养耐受监测胃肠耐受：观察腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留、误吸等，调整肠内营养方案（如减慢速度、更换制剂）。代谢耐受：监测血糖（及胰岛素用量）、甘油三酯（脂肪廓清）、肝肾功能（蛋白代谢）、血氨（氨基酸平衡），避免代谢紊乱（如高血糖、高脂血症）。（四）营养有效性