祛皱抗衰综合医美服务合同

祛皱抗衰综合医美服务合同甲方（医疗美容机构）：名称：______医疗美容门诊部/诊所地址：______统一社会信用代码：______医疗机构执业许可证号：______联系人：______联系电话：______乙方（顾客）：姓名：______性别：______身份证号：______联系电话：______住址：______鉴于：1.甲方系依法设立的医疗美容机构，持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，具备开展祛皱抗衰综合医美服务的资质；2.乙方自愿接受甲方提供的祛皱抗衰综合医美服务，已充分了解服务内容、风险及自身健康状况；3.甲乙双方基于平等自愿、诚实信用原则，经协商一致订立本合同。第一条服务内容及标准1.1本合同项下服务为祛皱抗衰综合医美服务，具体项目、品牌、次数、间隔如下（需乙方签字确认）：|项目类型|品牌/设备|具体内容（部位/参数）|次数/间隔||----------------|-------------------------|---------------------------------------|-------------------------||肉毒素注射（A型）|□衡力□保妥适□其他（______）|额纹（______单位）、眉间纹（______单位）、鱼尾纹（______单位）|1次/12个月（需术前评估）||玻尿酸填充|□乔雅登□润百颜□其他（______）|苹果肌（______ml）、法令纹（______ml）（中分子）|1次/12个月（需评估）||光子嫩肤|□M22王者之冠□其他（______）|滤光片590nm（红血丝）、640nm（色素）|3次/12个月（间隔28天）||射频紧肤|□超声炮□热玛吉□其他（______）|刀头（深层紧致）+炮头（浅层提升）|1次/12个月（能量按需调整）|1.2服务标准：（1）甲方指派医师需持有《医师执业证书》（姓名______，证号______，执业范围______）；（2）药品/耗材为正规渠道采购，具备医疗器械注册证/药品批准文号，需向乙方提供资质复印件；（3）服务环境符合《医疗机构环境标准》，术前术后消毒流程符合医疗规范。第二条服务时间及预约2.1乙方需提前3个工作日通过甲方指定渠道（电话/微信）预约，提供姓名、项目、时间；2.2甲方24小时内确认预约，无法满足则协商调整；2.3服务当日乙方需携带有效身份证件，提前15分钟到店，配合术前检查；2.4乙方因经期、感冒、皮肤感染无法服务，需提前24小时告知，可免费调整1次；逾期告知导致耗材浪费，承担50%耗材成本。第三条费用及支付3.1总费用：人民币______元（大写：______圆整），包含术前检查费、药品费、耗材费、服务费、随访费（不含额外调整费）；3.2支付方式：□一次性支付（本合同签订当日付至甲方账户：户名______，开户行______，账号______）；□分期支付（共______期，每期______元，支付时间：______年______月______日起）；3.3甲方收到全款后7个工作日内开具正规医疗发票；3.4乙方取消服务规则：（1）≥72小时取消：退90%费用；（2）＜72小时≥24小时取消：退70%费用；（3）＜24小时取消/未到场：退50%费用；（4）服务已开始（含术前检查）取消：不予退款。第四条术前告知及检查4.1甲方需在服务前3个工作日提供《知情同意书》《风险告知书》，明确：（1）禁忌症：怀孕/哺乳、凝血障碍、自身免疫病、服用抗凝药、面部感染、过敏史等；（2）预期效果：肉毒素3-7天见效（维持6-8个月）、玻尿酸即时见效（8-12个月）、光子嫩肤3-5次改善（3-6个月）、射频紧肤1-3个月见效（12-18个月）；（3）风险：局部红肿/淤青、过敏、注射不对称、肉毒素僵硬、玻尿酸栓塞（罕见）、光电色素沉着等（详见附件）；4.2乙方需签署《知情同意书》《风险告知书》确认知晓；4.3术前检查：血常规、凝血功能（35岁以上加心电图），费用已包含；4.4乙方隐瞒健康信息导致不良后果，自行承担责任。第五条双方权利义务甲方权利义务权利：要求乙方如实提供健康信息；根据检查结果调整方案（需书面确认）；拒绝不符合条件的乙方；逾期未付费暂停服务。义务：指派合格医师；提供正规产品；严格遵守医疗规范；术后随访（1天、3天、7天、1月、3月、6月、12月）；保密乙方隐私；术后异常24小时内响应处理。乙方权利义务权利：了解服务详情、要求出示资质；对方案有疑问要求解释；术后异常要求处理；甲方违约要求退款赔偿。义务：如实告知健康信息；遵守术前要求（1周停抗凝药、避开经期、不暴晒）；遵守术后护理（注射类24小时不沾水、光电类3天不沾水、忌辛辣烟酒）；按时随访；按约定付费。第六条违约责任甲方违约（1）无资质医师/不合格产品：全额退款+10%违约金，造成损害承担医疗及赔偿；（2）未按约定项目服务：补足/退差额+20%差额违约金；（3）操作不当致损害（栓塞、感染）：承担全部医疗费用+按《医疗事故处理条例》赔偿；（4）泄露隐私：20%违约金+精神损害赔偿；（5）未随访：每次100元违约金，累计3次乙方可解除合同退款。乙方违约（1）逾期付费：每日0.05%违约金，逾期15天以上甲方解除合同不予退款；（2）隐瞒健康信息：自行承担责任+赔偿甲方损失；（3）未遵守护理：自行承担效果不佳/损害责任；（4）无故取消（＜24小时）：20%违约金。第七条合同解除1.双方协商一致解除（书面协议）；2.甲方违约致合同目的无法实现：乙方解除+全额退款+赔偿；3.乙方违约致甲方无法履行：甲方解除+不予退款+赔偿；4.不可抗力（疫情、政策禁止）：互不担责，甲方退已付款（扣除已发生费用）。第八条争议解决协商不成，提交甲方所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。第九条其他1.附件（《知情同意书》《风险告知书》《服务项目确认单》《术前检查报告》《术后护理手册》）为本合同组成部分，与本合同同等效力；2.本合同自甲乙双方签字（乙方）、盖章（甲方）之日起生效；3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（盖章）：______医疗美容门诊部/诊所法定