急性缺血性卒中静脉溶栓的相对、绝对禁忌症2026

观察性数据提示，对于部分血栓溶解风险获益比尚不明确的特定患者群体，予以治疗或不增加额外安全风险。一项GWTG(跟着指南走)观察性研究对比了镰状细胞病患者与非镰状细胞病患者，结果显示两组接受静脉阿替普酶治疗后的安全性及临床结局无显著差异。针对16例急性非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞(CRAO)患者开展的一项小型随机对照试验(RCT)中，8例接受静脉阿替普酶治疗，8例为安慰剂对照组。随访1周时，安慰剂组视力未观察到改善，而阿替普酶治疗组25%的患者视力有所提升；但该改善在6个月时未持续，且治疗组中有1例(12.5%)发生颅内出血(ICH)。数项基于非随机数据的大样本荟萃分析提示，接受静脉阿替普酶治疗一项基于美国心脏协会(AHA)GWTG-卒中注册研究人群的病例对照分析显示：纳入832例成年镰状细胞病患者作为病例组，同时匹配3328例年龄、性别、种族一致且入院时神经功能缺损严重程度相似的非镰状细胞病患者作为对照组，结果表明，镰状细胞病与静脉阿替普酶治疗后并发症加重或出院结局恶化无相关性。目前已有大量观察性文献探讨急性非动脉炎性视网膜中央动脉阻塞(CRAO)患者接受与未接受静脉溶栓(IVT)治疗的结局差异。一项临床试验将急性非动脉炎性CRAO患者按末次已知正常时间后24小时内的干预方案随机分为安慰剂组与IVT组，结果未显示两组视力存在统计学差异；但因入组人数低于预期，该试验检验效能受限，无法充分验证主要假设。一项基于个体参与者数据的荟萃分析(整合上述单中心临床试验数据及纳入IVT治疗/未治疗患者的观察性研究)显示68例于末次已知正常时间后4.5小时内接受IVT治疗的患者中，37.3%最终视力达到≥20/100,而历史对照队列中仅17.7%达到该视力水平(P<0.001)。需注意的是，该荟萃分析纳入的研究多为回顾性无对照设计，故整体证据质量被评定为中等。对于拟采用IVT治疗的该评估需包含相对性瞳孔传入障碍检测及眼底检查(包括散瞳眼底检查或非散瞳眼底照相机眼底成像),以明确是否存在玻璃体出血、视检测，辅助排除巨细胞动脉炎(同时结合针对性病史采集与全面体格检查)。第三，需与患者进行充分的风险-获益讨论，并明确告知：目前CRAO静脉溶栓(IVT)治疗的相关文献证据有限，该领域仍处于活跃研究阶段。关于“致残性视力丧失”的定义，精准的统一界定并非总是具有临床实用性，需结合个体患者特定视力缺损的功能影响进行判断。IVT治疗的最终决策应基于共同决策框架，综合参考患者基线视功能、生活质量目标及医疗治疗理念。镰状细胞病与急性缺血性脑卒中(AIS)及脑出血(ICH)的发病升高相关。对于18岁以下镰状细胞病合并急性缺血性脑卒中的患儿，静脉溶栓(IVT)治疗的风险-获益特征尚未明确，该领域仍为待探索静脉溶栓(IVT)在视网膜中央动脉阻塞(CRAO)中的治疗价值，仍需通过大样本量前瞻性随机对照试验(RCT)验证。目前欧洲地区正在开展3项相关临床试验。THEIA试验(急性视网膜中央动脉阻塞患者静脉阿替普酶溶栓研究，NCT03197194):纳入末次已知正常时间后4.5小时内的急性CRAO患者，按静脉阿替普酶/安慰剂方案随机分组，已完成入组。TenCRAOS试验(视网膜中央动脉阻塞患者静脉替奈普酶治疗研究，NCT04526951):研究设计与THEIA试验一致(干预时间窗、随机分组方式相同),干预药物为替奈普酶/安慰剂，撰写本文时已处于入组后期。REVISION试验(急性视网膜中央动脉NCT04965038):干预时间窗同前，允许选择阿替普酶或替奈普酶作为IVT药物，目前处于活跃入组阶段。上述试验完成后，有望为以欧洲人群为主的队列提供IVT治疗CRAO的合并效应量估计；但IVT在多样化人群中的应用价值仍需进一步探索。此外，目前尚无证据明确临床特征、眼底表现或放射学生物标志物与IVT治疗应答的相关性。视网膜分支动脉阻塞(BRAO)的相关研究文献极为匮乏。未来需开展研究明确静脉溶栓(IVT)在BRAO中的应用价值，但其罕见性可由于接受抗凝治疗的患者被排除在支持急性卒中静脉溶栓(IVT)应用的关键试验之外，因此尚不清楚是否存在这样一部分未经筛选的患者 (即治疗团队无法获取紧急凝血因子Xa活性或凝血酶检测结果的患者),他们在近期(<48小时)使用了直接口服抗凝剂(DOAC),在这种情况下，静脉溶栓的风险是否小于其益处。近期有几项研究报道了近期使用DOAC并接受静脉溶栓治疗的患者的结局。首先，一项全国性队列研究发现，在常规临床实践中被选中接受静脉溶栓治疗的患者中，在卒中发作前7天内使用DOAC与症状性颅内出血(sICH)风险升高无关。在22977名近期使用DOAC并在最后一次已知正常状态后3.5小时内出现缺血性卒中的患者中，只有约2207名被选中接受静脉溶栓治疗(其中仅有25名已知在最后一次已知正常状态后48小时内使用了DOAC)。其次，Meinel等开展的一项回顾性观察队列研究纳入了症状发作后48小时内使用过直接口服抗凝药(DOACs)的患者。该研究的DOAC暴露组由多个参与中心提供的一系列小型回顾性队列构成，对照组则包含来自相同中心及某前瞻性卒中登记数据库中接受静脉溶栓(IVT)治疗的患者。研究结果显示，DOAC暴露组患者的症状性颅内出血(sICH)风险低于未暴露组。第三，一项单中心回顾性观察队列研究风险未发生显著变化。第四，基于奥地利卒中登记数据库的研究未观察到接受IVT的DOAC暴露患者与非暴露患者在sICH风险及功能结局方面存在差异。综上，亟需开展高质量前瞻性研究，并重点关注安对获益-风险评估的影响，高质量研究数据仍较为匮乏。因此，建议由患者或其法定授权代表与主治医生共同进行个体化决策，必要时需纳入相关专科会诊意见。此外，由于缺乏指导决策的高质量证据，专家共识及有限研究数据构成了风险梯度评估的主要依据(表1:蓝色阴影代表相对安全，红色阴影代表相对有害)。静脉溶栓治疗获益通常大于出血风险的临床情况颅外对于已知或疑似合并颅外颈血管夹层的颈动急性缺血性卒中(AIS)患者，发病4.5脉夹小时内实施静脉溶栓治疗具有合理的安轴外合并轴外颅内肿瘤的AIS患者接受IVT颅内治疗的风险较低，其获益可能大于风险，肿瘤因此应考虑IVT治疗。血管在血管造影术中或术后即刻发生AIS的造影患者，应考虑IVT治疗，因其获益可能大术后于风险。合并未破裂颅内动脉瘤的AIS患者接受IVT治疗的风险较低，其获益可能大于风胃肠对于既往有远期胃肠道道/(gastrointestinal,GI)生殖稳定的AIS患者，或可考虑IVT治疗。系统建议结合患者个体情况，并联合消化科或出血泌尿外科会诊，评估获益与风险。史心肌对于既往有远期心肌梗死史的AIS患者，梗死IVT治疗的获益可能大于风险。史娱乐对于已知有娱乐性药物使用的AIS患者，性药多数情况下IVT治疗的获益可能大于风物使险，应考虑实施。用卒中不确当无法确定患者症状由卒中还是卒中模定/拟病引起时，除非存在绝对禁忌证，IVT卒中治疗的风险较低，其获益可能大于风险。病烟雾病患者发生AIS时接受IVT治疗，病存在既往残疾和/或衰弱状态的急性缺血性卒中患者接受既往残疾/衰弱静脉溶栓(IVT)的获益与风险尚不明确，需个体化评估决对于致残性症状且近期(<48小时)使用过DOAC、处于阿替普酶/替奈普酶时间窗内的现有有限观察性证据提示：需险后考虑IVT,评估因素应包功能、卒中严重程度；血管内取栓的可行性；DOAC逆转剂、DOAC特异性抗Xa因子/凝血酶时间检测的可及性(需注意溶栓延迟风险及血栓事件风险升高的可能)。需详细记录DOAC管理的所有环节(给药时间、逆转剂使用、检测结果),以支持后续安全性分析。目前仍需确定性IVT的安全性。3个月内缺血性AIS患者若3个月内曾发生缺血性卒中，IVT后颅内出血病灶大小带来的风险，与IVT有ICH病史的AIS患者接受IVT,症状性出血风险可能升高：已知淀粉样血管病的患者风险更高；因可干预因素(如高血压、凝血功能障碍)导致于风险。需个体化评估决策。AIS发病前14天~3个月内有14天~3个月内非CNS重大创伤的患者，IVT非中枢神经系统可能增加严重系统性出血(需 (CNS)重大创输血)的风险。需：个体化权伤衡风险与获益；评估创伤涉及部位；联合外科专家会诊。AIS发病前10天内接受非10天内非CNS险可能升高。需个体化权衡风险与获益；评估手术部位；联21天内胃肠道AIS发病前21天内有GI/GU系统(GU)出血高。建议：个体化权衡风险与明确出血是否已控制、风险是否降低。颅内动脉夹层所因颅内动脉夹层导致AIS的患致AIS者，IVT的安全性尚不明确。已知存在未破裂且未经治疗颅内血管畸形的颅内血管畸形的急性缺血(未破裂、未治性卒中(AIS)患者，静脉溶疗)栓(IVT)的安全性尚不明确。AIS患者若3个月内曾发生STEMI,IVT相关风险可能升高，需：联合急诊心内科会诊，个体化权衡获益与风险；若3个月内ST段抬STEMI发生在数天内，需重点高型心肌梗死评估心包积血风险与IVT获益 (STEMI)史的平衡；若AIS与急性STEMI同时发生，IVT剂量应匹配脑缺血需求，且必须联合心内科会诊，同时需结合STEMI的发生时间、类型及严重程度综合判断风险获益比。对于重度AIS(可能导致严重残疾)合并急性心包炎的患急性心包炎且AIS症状严重(可能导致严左心房/心室血重残疾)的患者，可个体化考栓虑IVT,但需联合急诊心内科AIS患者若合并系统性活动性恶性肿瘤，IVT的安全性尚不系统性活动性恶明确，需：联合急诊肿瘤科会性肿瘤诊，评估肿瘤类型、分期及活动性并发症，个体化权衡风险与获益。妊娠期或产后AIS患者，若治疗中度/重度卒中的获益大于妊娠期及产后子宫出血的预期风险，可考虑IVT,需联合产科急会诊。7天内硬脊膜穿AIS发病前7天内曾行硬脊膜刺史穿刺(含腰椎穿刺)的患者，可个体化考虑IVT。AIS发病前7天内曾行不可压7天内不可压迫迫血管(如锁骨下动脉)穿刺血管动脉穿刺史的患者，IVT的安全性尚不明AIS患者若14天~3个月内曾14天~3个月内发生中度/重度TBI,可考虑中度/重度创伤严重程度个体化评估；联合神经外科及神经重症团队会诊。AIS患者若14天至3个月内14天~3个月内曾行颅内/脊柱手术，可个体颅内/脊柱手术化考虑IVT,需联合神经外科史绝对禁忌证若患者脑部影像学检查显示明显低密度区域，且CT显示广泛低密度该区域与卒中临床症状直接相关，则不应行静脉影溶栓治疗。明显低密度影定义为：低密度程度显著高于对侧未受累白质密度。CT显示颅内出血脑部CT提示急性颅内出血的患者，禁用静脉溶急性缺血性卒中(AIS)患者若14天内发生中度14天内中度至重度至重度创伤性脑损伤(昏迷时长>30分钟、格拉创伤性脑损伤斯哥昏迷量表评分<13或神经影像提示出血、挫伤、颅骨骨折),静脉溶栓可能为禁忌。14天内神经外科手AIS患者若14天内有颅内/脊柱手术史，静脉溶术史栓可能有害，应禁用。3个月内急性脊髓损AIS患者若3个月内发生脊髓损伤，静脉溶栓可伤能为禁忌。合并脑内轴内肿瘤的AIS患者，静脉溶栓可能有脑内轴内肿瘤害，应禁用。症状符合感染性心内膜炎的AIS患者，禁用静脉感染性心内膜炎