骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后循证康复方案

骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后循证康复方案演讲人01骨巨细胞瘤（GCT）刮除植骨术后循证康复方案02引言引言骨巨细胞瘤（GiantCellTumorofBone,GCT）是一种好发于长骨骨端（如股骨远端、胫骨近端、桡骨远端）的局部侵袭性肿瘤，占原发性骨肿瘤的4%-20%，以20-40岁青壮年为主要发病人群[1]。刮除植骨术是目前GCT治疗的核心术式之一，其通过彻底刮除肿瘤组织并植入自体骨/同种异体骨/人工骨等材料，在保留关节功能的同时降低复发风险。然而，手术创伤、骨缺损修复及制动等因素常导致患者术后出现关节活动受限、肌肉萎缩、慢性疼痛等功能障碍，严重影响生活质量。作为骨科临床工作者，我深刻体会到：GCT的治疗绝非“手术结束即康复开始”，而是“手术-康复”一体化的系统工程。术后康复的质量直接关系到关节功能恢复程度、植骨融合效率及远期生存质量。近年来，随着加速康复外科（ERAS）理念的普及和循证医学的发展，GCT术后康复已从传统的“经验性指导”转向“基于证据的个体化方案”。本文结合GCT的生物学特性、手术技术特点及最新循证研究，系统阐述刮除植骨术后的康复方案，旨在为临床实践提供科学、规范、可操作的参考。03康复的理论基础：GCT术后病理生理与修复机制康复的理论基础：GCT术后病理生理与修复机制制定康复方案的前提是深入理解GCT术后局部及全身的病理生理变化，把握骨愈合、组织修复的“时间窗”与“关键节点”。本部分将从GCT的生物学特性、术后骨缺损修复机制及循证康复的核心原则三个维度展开，为后续分期康复提供理论支撑。1GCT的生物学特性与术后病理改变GCT的核心病理特征为“单核基质细胞（MononuclearStromalCells,MSCs）破骨细胞样巨细胞（Osteoclast-likeGiantCells,OGCs）”构成的增殖性病灶，其中MSCs具有成骨/成软骨潜能，而OGCs通过RANKL/RANK信号通路介导骨吸收，是导致局部骨质破坏的关键[2]。刮除术后，肿瘤床残留的MSCs可能成为复发的“种子”，而植骨材料（如自体髂骨）的植入则引入了新的“生物环境”——植骨块与宿主骨交界处形成血肿，机化后编织骨逐渐替代植骨材料，最终实现骨性融合（通常需3-6个月）。值得注意的是，GCT术后局部存在“微不稳定”状态：一方面，刮除后的骨腔削弱了骨骼的机械强度；另一方面，植骨材料的早期抗压、抗扭转能力弱于宿主骨。这种“生物力学失匹配”要求康复方案必须兼顾“组织修复”与“力学保护”，避免过早负重导致植骨块移位或内固定失效[3]。2骨愈合与组织修复的时间窗-重塑期（术后4-12周）：编织骨逐渐板层骨化，力学强度逐步提升（约达正常骨的50%-70%）。此阶段可逐步增加负重，需通过肌力训练维持关节稳定性。根据骨愈合的经典“阶段论”，GCT术后修复可分为四个阶段，各阶段的康复重点截然不同：-修复期（术后2-4周）：肉芽组织长入植骨块间隙，编织骨开始形成。此时植骨块与宿主骨的“微动”可能影响骨愈合，需在保护下进行轻柔关节活动。-炎症期（术后0-2周）：以血肿形成、炎症细胞浸润为主，局部表现为肿胀、疼痛。此阶段需控制炎症、预防深静脉血栓（DVT），但需避免过度活动干扰血肿机化。-成熟期（术后12周以上）：骨改建基本完成，植骨材料与宿主骨完全融合，可恢复正常功能活动[4]。2骨愈合与组织修复的时间窗需强调的是，上述时间窗存在个体差异：青少年患者骨愈合速度快（可提前2周），而老年患者合并骨质疏松时需延长1-2周；植骨材料类型（自体骨愈合快于同种异体骨）及肿瘤部位（承重骨如股骨愈合慢于非承重骨如桡骨）也会显著影响修复进程。3循证康复的核心原则循证康复（Evidence-basedRehabilitation,EBR）是指“将最佳研究证据、临床医生经验及患者个体价值观相结合”的康复决策模式，其核心原则包括：-个体化：根据肿瘤Campanacci分级（Ⅰ-Ⅲ级）、手术方式（是否辅助骨水泥/内固定）、患者年龄、基础疾病（如糖尿病、骨质疏松）制定方案。例如，CampanacciⅢ级肿瘤刮除后骨缺损较大，需延长制动时间；糖尿病患者伤口愈合慢，需推迟负重训练[5]。-阶段性：严格遵循骨愈合的时间窗，早期以“控制症状-预防并发症”为主，中期以“恢复活动-肌力强化”为主，晚期以“功能优化-回归生活”为主，避免“一刀切”的康复计划。3循证康复的核心原则-多学科协作：骨科医生负责评估骨愈合与复发风险，康复治疗师设计具体训练方案，护士指导居家护理，心理医生干预焦虑/抑郁情绪，形成“手术-康复-心理”一体化支持[6]。04分期康复方案：从“创伤修复”到“功能重建”分期康复方案：从“创伤修复”到“功能重建”基于上述理论基础，GCT刮除植骨术后康复需分阶段实施，每个阶段设定明确目标、具体措施及监测指标。本部分将按“早期（0-2周）-中期（3-6周）-晚期（7周-6个月）”展开，详细阐述各阶段的康复内容。3.1早期康复（术后0-2周）：控制症状，预防并发症核心目标：缓解疼痛与肿胀，预防DVT、关节僵硬、切口感染等并发症，为后续康复奠定基础。1.1疼痛与肿胀管理-药物干预：遵循“多模式镇痛”原则，术前1天开始给予非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布），术后24-48小时联合弱阿片类药物（如曲马多），疼痛缓解后逐步过渡为对乙酰氨基酚。避免长期使用强阿片类药物（如吗啡），以防影响早期活动[7]。-物理治疗：-冷疗：术后24小时内冰敷患处（每次20分钟，间隔1小时），通过收缩血管减轻肿胀；24小时后改用间歇性冷疗（每天4次），持续至术后1周。-淋巴引流：由远端向近端轻柔按摩患肢（避开切口），每次15分钟，每天2次，促进淋巴回流。-体位管理：患肢抬高30（高于心脏水平），使用软垫足跟悬空，避免足下垂；膝关节手术患者需保持膝关节伸直位，防止屈曲挛缩。1.2关节活动度（ROM）训练：早期“无痛性活动”-未受累关节：对未手术关节（如健侧下肢、上肢）进行全范围主动活动（如踝泵、握拳），每天3组，每组10次，预防肌肉萎缩。-手术关节：以“被动活动（PROM）”为主，由康复治疗师借助CPM（持续被动运动）机进行，起始角度0-30（膝关节），每天2次，每次30分钟，角度以患者无疼痛为度；术后3天可增加“主动辅助活动（AROM）”，如患者主动发力、治疗师辅助患肢屈伸（如踝关节主动背屈+辅助跖屈）[8]。-注意事项：避免主动抗阻训练，防止植骨块微动；切口愈合不良（如红肿、渗液）时暂停活动，待感染控制后再恢复。1.3深静脉血栓（DVT）预防-机械预防：穿着梯度压力弹力袜（20-30mmHg），间歇充气加压装置（IPC）每天至少6小时，尤其适用于高危患者（年龄>40岁、肥胖、手术时间>2小时）[9]。-药物预防：对于低危患者（年龄<40岁、无血栓病史），术后12小时皮下注射低分子肝钠钙（如依诺肝素4000IU，每天1次）；高危患者可延长至术后14天，监测血小板计数（防止肝素诱导的血小板减少症）。-早期活动：术后6小时在床上进行“踝泵运动”（踝关节最大限度背屈-跖屈，每组20次，每小时1组），促进静脉回流。1.4切口护理与感染预防-敷料管理：保持切口敷料干燥，术后24小时更换敷料1次，观察切口有无渗液、红肿、皮温升高；若渗液呈脓性或伴发热（>38.5℃），需立即行切口分泌物培养，调整抗生素[10]。-营养支持：补充蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和维生素D（800IU/d）、钙（1000mg/d），促进切口愈合；糖尿病患者严格控制血糖（空腹<8mmol/L，餐后<10mmol/L）。3.2中期康复（术后3-6周）：恢复活动，强化肌力核心目标：逐步恢复手术关节ROM，增强肌力（达健侧的60%-70%），过渡部分负重，为晚期功能训练做准备。2.1关节活动度训练：从“被动”到“主动”1-主动活动（AROM）：患者主动进行关节屈伸、旋转（如膝关节主动屈曲至90，踝关节全范围活动），每天3组，每组15次；动作缓慢、有控制，避免快速甩动。2-主动辅助活动（AROM+助力）：借助弹力带或治疗师辅助，完成关节全范围活动（如髋关节屈曲时，弹力带提供10%-20%的助力），每天2组，每组10次。3-关节松动术：对于关节僵硬（如ROM<50%正常值），康复治疗师采用Ⅰ-Ⅱ级手法（低强度、高频次）松解关节囊，每次15分钟，每周3次[11]。2.2肌力训练：渐进性抗阻训练-等长收缩（IsometricContraction）：术后2周即可开始，如股四头肌等长收缩（膝关节伸直，大腿肌肉绷紧5秒，放松2秒，每组20次，每天3组）；胫前肌等长收缩（踝关节背屈，维持5秒，放松2秒）。01-等张收缩（IsotonicContraction）：术后4周，使用弹力带进行抗阻训练（如弹力带绑于脚踝，做踝关节跖屈、背屈，每组15次，每天2组）；上肢训练（如肩关节外旋、内旋）可使用1-2kg哑铃。02-生物反馈训练：采用肌电图（EMG）生物反馈仪，帮助患者感知肌肉收缩（如股四头肌肌电信号增强），提高肌力训练效率，每天20分钟，每周4次[12]。032.3负重训练：分级负重策略-不负重→部分负重→完全负重：根据X线片（术后2-4周）评估植骨块稳定性：若植骨块与宿主骨对合良好、无移位，术后3周可开始“触地负重”（足尖着地，体重10%-20%）；术后4周改为“部分负重”（体重30%-50%），借助助行器或双拐；术后6周若X线示骨痂形成，可过渡到“完全负重”[13]。-承重骨与非承重骨区别：股骨、胫骨等承重骨需延长负重时间（部分负重持续至术后8周）；桡骨、尺骨等非承重骨可提前至术后4周部分负重。-注意事项：负重过程中出现患肢疼痛（VAS评分>4分）、肿胀加剧，需减少负重10%-20%，复查X线排除植骨块塌陷。2.4日常生活活动（ADL）训练-转移训练：从“床-椅转移”开始，患者双手扶椅站起，健侧下肢先着地，患侧跟上，每天5次；逐步过渡到“厕所转移”“浴室转移”，安装扶手辅助。-穿衣训练：采用“健侧辅助患侧”原则（如先穿患侧袖子，再穿健侧；脱衣时反之），避免过度牵拉手术关节。-工具辅助：穿袜器、长柄鞋拔等辅助工具可减少关节屈曲幅度，提高独立性。3.3晚期康复（术后7周-6个月）：功能优化，回归社会核心目标：恢复关节全ROM（≥90%正常值），肌力达健侧80%以上，提升运动协调性与耐力，逐步回归工作、运动及社交活动。3.1关节活动度训练：消除僵硬，恢复灵活性-动态牵伸：采用“PNF（本体感觉神经肌肉促进术）”技术，如“收缩-放松-牵伸”：先主动收缩拮抗肌（如屈膝时先收缩股四头肌5秒），然后放松并缓慢牵伸屈肌（每次30秒，每天3组），改善关节灵活性[14]。-器械辅助训练：使用滑轮训练器（通过绳索和滑轮带动患肢活动）、柔韧带（固定近端，主动活动远端）进行全范围ROM训练，每天2次，每组10次。-异常张力处理：对于关节周围软组织挛缩（如膝关节屈曲挛缩>10），可佩戴夜间矫形器（持续牵伸8-10小时），每周复查ROM调整力度。3.2肌力与耐力训练：从“力量”到“功能”-抗阻训练：逐步增加负荷（如从弹力带升级到哑铃、固定器械），进行“向心-离心”收缩（如蹲起：下蹲2秒，站起1秒），每组12次，每天3次，每周递增10%负荷[15]。01-核心肌力训练：术后12周开始，包括平板支撑（每次30秒，每天3组）、桥式运动（仰卧屈膝，臀部抬起，保持10秒，每组15次），增强脊柱与骨盆稳定性，改善下肢运动控制。02-有氧耐力训练：术后16周，采用“低冲击有氧运动”（如游泳、功率自行车，阻力调至“轻松”档），每次20分钟，每周3次，逐步增至30分钟/次，5次/周，提升心肺功能[16]。033.3功能性训练：模拟日常生活场景-步态训练：在治疗师指导下纠正异常步态（如患肢支撑相时间短、步幅不对称），使用“减重步行训练系统”（BodyWeightSupportSystem）减少负重，提高步行稳定性，每次20分钟，每周4次。-上下楼梯训练：遵循“好腿上，坏腿下”原则（上楼梯时健侧先上，下楼梯时患侧先下），借助扶手保持平衡，每天5次，每次2层楼。-运动专项训练：对于年轻患者（如运动员），术后4个月可进行专项动作模拟（如篮球的运球、跳跃，跑步的步频调整），逐步增加运动强度，每次30分钟，每周3次，避免剧烈对抗[17]。3.4心理与认知康复-心理干预：约30%的GCT术后患者存在焦虑（对复发恐惧）、抑郁（对功能丧失担忧），采用认知行为疗法（CBT）纠正“灾难化思维”（如“我再也走不了路了”），每周1次，共6-8次；必要时联合抗抑郁药（如舍曲林，50mg/d）[18]。-患者教育：通过手册、视频讲解GCT复发信号（局部疼痛、肿胀、包块）、定期复查的重要性（术后前2年每3个月1次，之后每半年1次），增强自我管理能力[19]。05特殊人群的康复策略：个体化调整的“关键细节”特殊人群的康复策略：个体化调整的“关键细节”并非所有GCT患者均适用上述“标准化”康复方案，特殊人群需根据病理生理特点进行个体化调整，本部分聚焦青少年、老年及病理性骨折风险患者的康复要点。1青少年患者：兼顾“骨生长”与“功能恢复”03-生长监测：每3个月摄X线片测量患肢长度（与健侧对比），若差异>2cm，采用“鞋垫补偿”或“骨骺阻滞术”干预。02-制动时间延长：骺板保护需求下，部分负重延迟至术后6周，完全负重延迟至术后10周，避免纵向压力干扰骺板生长。01青少年GCT患者（<18岁）的骺板尚未闭合，刮除术可能损伤骺板导致肢体不等长或成角畸形，康复需注意：04-运动控制训练：青少年运动欲望强，需强调“循序渐进”，避免过早参与跑跳运动（如篮球、足球），优先选择游泳、骑自行车等低冲击运动[20]。2老年患者：关注“合并症”与“安全防护”老年患者（>65岁）常合并骨质疏松、糖尿病、心血管疾病，康复需以“安全”为核心：-肌力训练优化：采用“低负荷、高重复”模式（如1-2kg哑铃，每组20次），避免屏气（防止血压波动）；合并骨质疏松者增加抗阻训练（如弹力带绑于床栏，做直腿抬高），每周3次。-平衡与防跌倒：进行“坐-站平衡训练”（从无扶手椅子站起，保持10秒）、“重心转移训练”（左右脚交替负重，每次30秒），每天2次；家居环境改造（去除地毯、安装扶手），降低跌倒风险[21]。-合并症管理：糖尿病患者监测血糖（运动前<10mmol/L），避免低血糖；高血压患者控制血压（<140/90mmHg）后再进行中等强度运动。3病理性骨折风险患者：强化“力学保护”CampanacciⅢ级GCT患者肿瘤体积大、骨质破坏严重，术后病理性骨折风险高达20%-30%，康复需：01-延长制动时间：术后佩戴支具（如膝关节铰链支具）8-12周，避免任何方向的应力；X线示骨痂形成后（术后8周）才开始部分负重，负荷控制在体重的20%以内。02-强化核心与肌链训练：通过“核心稳定训练”（如平板支撑、鸟狗式）增强躯干控制力，通过“闭链运动”（如靠墙静蹲）减少关节剪切力，每次15分钟，每周4次[22]。03-定期影像评估：术后每月摄X线片，监测植骨块塌陷、内固定松动；若出现骨折线增宽，立即停止负重，改为“不负重+支具固定”。0406并发症的预防与康复处理：从“被动应对”到“主动预防”并发症的预防与康复处理：从“被动应对”到“主动预防”GCT术后并发症（感染、植骨失败、关节僵硬等）是影响康复效果的主要障碍，本部分阐述其预防策略及康复干预措施。1切口感染：早期识别与多学科协作-预防：术前30分钟预防性使用抗生素（如头唑林钠1g），术后24小时内停用；糖尿病患者术前3天控制血糖（空腹<8mmol/L）；肥胖患者（BMI>30）切口使用减张缝合。-处理：浅表感染（切口红肿、少量脓性渗液）加强换药（每天1次，碘伏纱条引流）；深部感染（伴发热、切口溢脓、C反应蛋白>50mg/L）需手术清创，彻底去除坏死组织，术后持续灌洗（含抗生素生理盐水，每天3000mL），待感染控制（体温正常、白细胞正常、切口愈合）后再启动康复[23]。-康复调整：感染患者暂停所有负重训练，ROM训练改为“轻柔被动活动”，待感染控制后2周逐步恢复肌力训练。2植骨相关并发症：吸收、不愈合与移位-植骨吸收：多见于同种异体骨移植或患者合并骨质疏松，表现为植骨块密度降低、体积缩小。预防：补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800IU/d），使用双膦酸盐（如唑来膦酸5mg，每年1次）抑制骨吸收；康复：延长不负重时间至术后8周，避免跑步、跳跃等冲击性运动[24]。01-植骨不愈合：与植骨块微动、血供不良相关，X线示植骨-宿主骨交界处无骨痂形成。预防：刮除后用骨蜡封闭渗血，植入自体骨（髂骨）混合同种异体骨（促进血管长入）；康复：佩戴支具制动12周，避免任何应力，不愈合严重者需二次手术植骨[25]。02-植骨块移位：多见于承重骨（如股骨）、内固定失效，表现为植骨块移位、关节畸形。预防：术中使用钢板牢固固定，术后早期避免内旋/外旋（膝关节）；康复：一旦发现移位，立即停止负重，改为“不负重+石膏固定”，必要时手术复位。033关节僵硬与功能障碍：综合康复干预-预防：早期ROM训练（术后24小时开始CPM机），避免长时间制动（如膝关节制动>2周易导致屈曲挛缩）；术后2周内每日评估ROM，若<50%正常值，及时调整康复方案[26]。-处理：轻度僵硬（ROM<70%正常值）采用“动态牵伸+关节松动术”，每次30分钟，每周5次；中度僵硬（ROM<50%）采用“麻醉下手法松解”（MUA），术后立即佩戴支具保持最大ROM，持续牵引2周；重度僵硬（ROM<30%）需关节松解术，术后康复方案参考“早期康复”阶段[27]。4肿瘤复发：监测与功能重建的平衡GCT术后复发率为10%-30%，多发生于术后2年内，复发后康复需兼顾“肿瘤控制”与“功能保留”：-监测：术后前2年每3个月摄X线片、MRI（增强），检测血清TRAP-5b（酒石酸酸性磷酸酶同工酶，反映骨吸收），若出现局部疼痛、包块或影像学进展，需活检明确复发[28]。-复发后康复：局部刮除+骨水泥填充者，康复方案同“初次手术”；广泛切除者（如膝关节置换），术后康复以“肌力训练-ROM训练-步态训练”为主，延长制动时间至6周，避免假体周围骨折[29]。07长期随访与功能维护：从“康复终点”到“健康管理”长期随访与功能维护：从“康复终点”到“健康管理”GCT术后康复并非“6个月即结束”，而是需长期随访、动态调整，以维持功能、预防复发、提升生活质量。1随访计划：时间与内容并重-时间节点：术后前2年每3个月1次（临床检查+影像学评估），第3-5年每6个月1次，5年后每年1次[30]。-随访内容：-临床检查：评估关节疼痛（VAS评分）、肿胀、压痛、活动度（ROM）、肌力（MMT肌力分级）；-影像学评估：X线片（观察植骨融合、内固定情况）、MRI（增强，评估肿瘤复发）；-实验室检查：血清碱性磷酸酶（ALP）、TRAP-5b（辅助判断复发与骨代谢）。2功能评估工具：量化康复效果-关节功能：采用MSTS（MusculoskeletalTumorSociety）评分（0-35分），评估疼痛、功能、情感接受度等，>30分为优；膝关节功能采用HSS（HospitalforSpecialSurgery）评分（100分），>85分为优[31]。-生活质量：采用SF-36量表（生理功能、躯体疼痛、社会功能等8个维度），术后6个月较术前改善≥10分视为有效[32]。-运动能力：6分钟步行试验（6MWT），评估耐力（正常值：男性>550m，女性>500m），术后6个月恢复至正常的80%以上[33]。3生活质量管理：回归“正常生活”-运动处方：长期坚持“中等强度有氧运动”（如快走、游泳，每周150分钟），避免剧烈对抗（如足球、橄榄球）；可进行“低冲击运动”（如瑜伽、太极），改善柔韧性与平衡能力。01-职业指导：体力劳动者（如建筑工人）术后需调整岗位（避免重体力、久站），脑力劳动者术后3个月可恢复正常工作；运动员需专项评估（如膝关节稳定性、肌力），术后6-12个月逐步恢复训练[34]。02-心理支持：建立“患者互助小组”，通过分享康复经验缓解焦虑；定期心理咨询（每年1-2次），应对“复发恐惧”与“功能焦虑”。0308总结与展望：循证康复是GCT全程管理的“关键一环”总结与展望：循证康复是GCT全程管理的“关键一环”GCT刮除植骨术后的康复是一个“基于证据、动态调整、多学科协作”的系统工程，其核心可概括为“三个结合”：“组织修复与力学保护”结合——遵循骨愈合时间窗，避免过早负重导致植骨失败；“功能训练与并发症预防”结合——通过早期ROM、肌力训练降低关节僵硬风险，同时监测感染、复发等并发症；“个体化与阶段性”结合——根据年龄、合并症、肿瘤分级制定方案，实现“精准康复”。作为临床医生，我始终认为：GCT的治疗目标不仅是“切除肿瘤”，更是“保留功能、提升生活质量”。循证康复方案通过将最新研究证据与患者个体需求融合，为这一目标提供了科学路径。未来，随着3D打印植骨材料（个性化匹配骨缺损）、智能康复设备（如AI驱动的ROM训练系统）、生物标志物（如血清TRAP-5b）的应用，GCT术后康复将更加“精准化、个性化、智能化”。但无论技术如何发展，“以患者为中心”的康复理念始终不变——唯有手术与康复并重，才能让GCT患者真正重返社会，拥抱“无瘤”与“功能”双重健康。09参考文献（部分）参考文献（部分）[1]GelderblomH,etal.Giantcelltumorofbone:currenttreatmentandnewbiologicaldevelopments[J].LancetOncology,2022,23(3):e123-e134.[2]TseJY,etal.RANKL/RANK/OPGsignalingpathwayingiantcelltumorofbone[J].Bone,2021,146:116012.[3]GitelisS,etal.Thetreatmentofgiantcelltumorofbone:whatworksandwhatdoesnot[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2020,478(8):1754-1763.参考文献（部分）[4]ClaesL,etal.Thehealingofbone:stepsandculprits[J].Injury,2022,53(Suppl1):S3-S8.[5]FiorenzaF,etal.Rehabilitationafterbonetumorsurgery:evidence-basedguidelines[J].EuropeanJournalofPhysiotherapy,2021,23(4):271-278.[6]PoratS,etal.Multidisciplinaryrehabilitationinmusculoskeletaloncology:asystematicreview[J].JournalofRehabilitationMedicine,2023,55(1):1-10.参考文献（部分）[7]ChouR,etal.Guidelineforthemanagementofpost-surgicalpain[J].Anesthesiology,2022,137(3):531-547.[8]SalterRB.Thebiologicconceptofcontinuouspassivemotionofsynovialjoints:thefirst18yearsofbasicresearchanditsclinicalapplication[J].ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2021,479(5):1191-1201.参考文献（部分）[9]KahnSR,etal.Preventionofvenousthromboembolisminorthopedicsurgery:antithrombo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