医疗机构感染控制管理操作指南

医疗机构感染控制管理操作指南前言医疗机构感染（以下简称“院感”）控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本指南旨在为各级医疗机构提供一套系统、实用且操作性强的感染控制管理规范，以期最大限度降低院感风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。本指南的制定基于当前最新的感染控制理论、实践经验及相关法规要求，强调预防为主、科学防控、全员参与、持续改进的原则。第一章组织管理与制度建设1.1组织架构医疗机构应建立健全院感控制管理体系，明确由主要负责人牵头，成立院感管理委员会或相应的领导小组。委员会成员应涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及业务骨干。常设院感管理部门（如院感管理科或预防保健科承担其职责），配备足够数量且具备专业资质的专职人员，负责日常院感控制工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室及医技科室应设立院感控制小组，由科室主任或护士长担任组长，并指定兼职感控员，落实本科室的感控措施。1.2职责分工*院感管理委员会/领导小组：负责审定院感管理规划、制度及年度工作计划；协调解决院感管理工作中的重大问题；组织开展院感相关培训与教育。*院感管理部门：具体负责院感监测、风险评估、技术指导、监督检查、暴发调查与处置、数据统计分析及上报等工作。*临床与医技科室：严格执行各项院感控制制度与操作流程；开展本科室院感监测与自查；及时报告院感病例及暴发事件；组织科室人员参加感控培训。*全体医护人员：严格遵守院感控制各项规定，规范执行诊疗操作，是院感控制的直接执行者和第一道防线。1.3制度与流程医疗机构应根据自身特点及国家相关法规标准，制定并不断完善院感控制核心制度与标准操作规程（SOP）。核心制度应至少包括：手卫生管理、个人防护用品使用、标准预防、消毒与灭菌管理、医疗废物管理、锐器伤防护、重点部门与重点环节感染控制、院感监测与报告、暴发应急预案等。各项制度与流程应具有可操作性，并定期组织培训，确保人人知晓、熟练掌握。第二章标准预防与隔离技术2.1标准预防的核心内涵标准预防是针对所有患者和所有医务人员采取的一组感染预防措施，旨在将患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液，除非被血液污染）均视为具有潜在感染性，以最大限度减少病原体传播的风险。其核心在于既要防止医务人员将病原体传播给患者，也要防止患者将病原体传播给医务人员及其他患者。2.2标准预防的基本措施*手卫生：这是标准预防中最重要、最基本且易行的措施。在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应严格执行手卫生。*个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择并佩戴合适的PPE，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后应规范脱卸，避免污染。*呼吸卫生与咳嗽礼仪：所有人员（包括患者、家属、医护人员）在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；接触呼吸道分泌物后也应进行手卫生。*诊疗器械/物品的清洁、消毒与灭菌：遵循“先清洁，再消毒/灭菌”的原则。根据器械物品的危险程度及使用目的，选择合适的消毒或灭菌方法。*环境表面的清洁与消毒：保持诊疗环境表面清洁干燥，对高频接触表面应增加清洁消毒频次。*安全注射：严格执行无菌技术操作，使用一次性无菌注射器和针头，做到“一人一针一管一用一废弃”。*医疗废物的规范管理：按照类别分类收集，规范处置，防止流失、泄漏、扩散。2.3基于传播途径的额外预防在标准预防的基础上，针对具有明确或疑似传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）的感染性疾病患者，应采取相应的额外预防措施，包括单间隔离或同种病原体感染者同室隔离、限制探视、佩戴更高级别的防护用品等。应在患者床旁或病室门口设置醒目的隔离标识，并向患者及家属解释隔离的目的和注意事项。第三章重点环节感染控制3.1手卫生手卫生是预防院感最简单、最有效、最经济的方法。医疗机构应提供便捷可及的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品（如一次性干手纸巾）及速干手消毒剂。医护人员应掌握“七步洗手法”或“六步洗手法”的正确步骤，并在规定时机严格执行。院感管理部门应定期开展手卫生依从性监测与促进活动。3.2清洁、消毒与灭菌*清洁：去除物体表面的有机物、无机物和可见污染物的过程。是消毒或灭菌前的必要步骤。*消毒：杀灭或清除传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。应根据消毒对象、污染程度选择合适的消毒剂和消毒方法。*灭菌：杀灭或清除传播媒介上一切微生物（包括细菌芽胞）的处理。适用于高度危险性物品。应严格执行医疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌技术操作规范，确保消毒灭菌效果。对消毒灭菌效果进行定期监测与验证。3.3个人防护用品（PPE）的管理与使用医疗机构应根据工作需要，为医护人员配备合格、充足的个人防护用品，并指导其正确选择与使用。不同防护用品有其特定的适用场景和佩戴、脱卸流程，应加强培训和演练，确保医护人员在发生职业暴露前得到有效防护。3.4锐器伤的预防与处置锐器伤是医护人员面临的重要职业暴露风险。应通过推广使用安全型注射器具、规范操作行为（如禁止双手回套针帽、及时将使用后的锐器放入防刺穿的利器盒内）、加强职业防护意识教育等措施，降低锐器伤发生率。发生锐器伤后，应立即按照“一挤二冲三消毒四报告”的原则进行应急处置，并根据暴露源情况采取相应的预防用药措施。3.5医疗废物管理医疗废物应严格按照国家相关规定进行分类收集、包装、标识、转运和处置。从产生地到最终处置的各个环节，均应防止流失、泄漏和交叉感染。医护人员应熟悉各类医疗废物的分类标准，确保准确投放。3.6空气与物体表面清洁消毒保持诊疗环境空气流通，可采取自然通风或机械通风。对呼吸道传染病患者所处环境，应根据其传播途径采取相应的空气净化措施。物体表面，尤其是高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、灯开关、听诊器等）的清洁消毒至关重要，应制定清洁消毒schedule，并严格执行。第四章重点部门感染控制4.1手术室手术室是实施外科手术的场所，其感染控制直接关系到手术成败和患者预后。应严格执行无菌技术操作规程，加强手术人员管理、手术器械灭菌、手术间环境清洁与空气净化、患者术前皮肤准备、围手术期抗菌药物合理使用等环节的管理。4.2重症监护病房（ICU）ICU患者病情危重，免疫功能低下，侵入性操作多，是院感高发区域。应加强患者管理（如手卫生、体位管理）、导管相关感染（如中心静脉导管、导尿管、气管插管/切开）的预防与监测、多重耐药菌感染的防控、环境清洁消毒等工作。4.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）新生儿，特别是早产儿和低体重儿，抵抗力极弱，易发生院感。应严格执行探视制度，加强手卫生，做好暖箱、蓝光箱等设备的清洁消毒，关注皮肤黏膜护理，合理使用抗菌药物。4.4产房与母婴同室产房应严格无菌操作，预防产褥感染和新生儿感染。母婴同室应加强对产妇和新生儿的健康宣教，指导正确的哺乳和护理方法，保持环境整洁。4.5内镜中心内镜的清洗消毒灭菌是预防交叉感染的关键。应建立健全内镜清洗消毒管理制度和操作流程，配备合格的清洗消毒设备和人员，使用符合标准的消毒剂，严格执行每例内镜使用后的清洗、消毒或灭菌程序，并做好记录和监测。第五章监测、报告与暴发处置5.1院感监测院感监测是发现问题、评估风险、改进工作的基础。医疗机构应开展全面综合性监测，并针对重点部门、重点环节、重点人群（如多重耐药菌感染者）开展目标性监测，如手术部位感染监测、导管相关血流感染监测、导尿管相关尿路感染监测等。监测数据应及时分析、反馈，并用于指导感控实践。5.2院感病例报告建立健全院感病例报告制度，医护人员发现院感病例或疑似病例时，应及时通过医院信息系统或书面形式向院感管理部门报告。对于法定传染病，还应按照国家传染病报告制度进行报告。5.3院感暴发的识别与处置院感暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象。医疗机构应制定院感暴发应急预案，明确暴发的识别、报告、调查、控制流程。一旦发生暴发，应立即启动预案，迅速采取隔离患者、加强清洁消毒、追溯感染源、切断传播途径等措施，防止事态扩大。第六章教育、培训与质量持续改进6.1全员培训与教育感控知识与技能的培训应覆盖所有医务人员，包括新入职人员、进修人员、实习同学及保洁、维修等工勤人员。培训内容应根据不同岗位的风险特点进行设计，注重实用性和操作性。培训方式可多样化，如理论授课、操作演示、案例分析、情景模拟等。6.2质量控制与持续改进院感管理是一个动态持续的过程。应定期对各项感控制度和措施的落实情况进行监督检查，对存在的问题进行原因分析，制定改进措施，并跟踪改进效果。鼓励主动报告不良事件和安全隐患，通过根本原因分析（RCA）等方法，持续提升感控质量。6.3多部门协作与文化建设院感控制不仅仅是院感管理部门的责任，更需要医疗机构内所有部门和全体人员的共同参与。应建立多部门协作机制，形成“人人都是感