急危重症患者抢救制度

急危重症患者抢救制度第一章制度定位与法律依据1.1定位是医院医疗质量管理体系的核心子系统，直接决定患者存活率、致残率及医院重大医疗责任风险。制度覆盖“120”院前急救、急诊科、各临床专科、ICU、手术室、输血科、影像介入中心、药房、检验科、后勤保障、信息科、财务结算、医保办等全链条节点，实行“首诊负责—黄金时段—多学科协同—持续改进”闭环管理。1.2法律法规与上级文件刚性引用（1）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第32、41条；（2）《医疗纠纷预防与处理条例》第12、19条；（3）《医疗机构管理条例》第27条；（4）《院前医疗急救管理办法》（国家卫健委令第7号）；（5）《三级医院评审标准（2022版）》第2.3.1—2.3.7；（6）《综合医院急诊科建设与管理指南》（2021）；（7）本省《急救医疗管理条例》及市卫健委《突发事件紧急医学救援预案》；（8）医院《医疗质量安全核心制度要点》2023修订版。以上法规条文直接转化为院内刚性条款，任何流程冲突以更高位阶法规为准，并在OA系统固化成“法规弹窗”，触发抢救流程即强制阅读3秒后方可下一步操作。第二章组织体系与岗位职责2.1四级抢救组织架构（1）总指挥：院长（法定第一责任人，授权副院长甲任日常总指挥）；（2）现场指挥：急诊科科主任（日班）、医疗总值班（夜班/节假日）；（3）学科组长：ICU、麻醉手术、心血管、神经、创伤、妇产、儿科、影像介入、检验、输血、药学、后勤、信息、财务等13个专业组组长；（4）一线单元：值班医师、护理责任组、转运组、标本配送员、保洁员、保安员。2.2岗位职责量化表（节选）A.急诊二线医师：接到“红色代码”呼叫后5分钟内到达抢救床旁，迟到1次扣罚当月绩效10%，连续2次停岗培训。B.ICU会诊医师：接到会诊电话后10分钟内到场，需携带气管镜、床旁超声机；未达标即计入个人技术档案，年度评优“一票否决”。C.输血科值班：紧急配血申请单到达后15分钟内完成交叉配血并发血；超时即启动“输血科应急备血车”直送手术室，同时科主任电话上报医务部。D.信息科：保证抢救电子病历、PACS、LIS、输血、手麻、ICU监护系统“五网”延迟≤200ms；若因网络故障导致医嘱未送达，按医疗不良事件等级处理。第三章急危重症定义与分级标准3.1定义急危重症指“病情瞬间进展并导致死亡或重大器官功能不可逆损伤的高风险状态”，需立即干预方可逆转。3.2分级（1）Ⅰ级（极危）：心跳呼吸骤停、严重创伤性休克、急性大咯血、ACS伴血流动力学不稳定、脑疝、产科“三低”(低血压、低氧、低凝血)等；（2）Ⅱ级（高危）：急性意识障碍（GCS≤10）、SpO₂<90%吸氧无改善、收缩压<80mmHg、急性冠脉综合征无休克、严重多发伤ISS≥16、高危孕产妇等；（3）Ⅲ级（潜在危）：症状提示潜在恶化，但生命体征暂时稳定，如胸痛但血流动力学稳定、中度哮喘等。3.3识别工具（1）MEWS≥5分；（2）qSOFA≥2分；（3）院前“Cincinnati卒中评分”阳性；（4）心电图ST段抬高≥1mm相邻两导联；（5）床旁超声FAST阳性。凡符合任一工具阈值即触发红色代码。第四章红色代码启动与响应时效4.1启动方式（1）院内任意区域：拨打“5999”+“红色代码”语音播报；（2）院前120：救护车GPS进入医院5km电子围栏即自动推送“即将送达极危患者”信息至急诊分诊屏；（3）门诊/病区：医护一键启动“院内移动抢救”APP，GPS定位同步发送保安控梯、保洁清道、财务床旁结算。4.2响应时效（1）急诊护士：接到红色代码后2分钟内完成分诊、建腕带、开抢救室；（2）急诊医师：2分钟内到达；（3）麻醉/ICU：5分钟内携气管插管箱、呼吸机到达；（4）输血科：10分钟内备血；（5）影像/介入：15分钟内完成CT/DSA机位腾空；（6）后勤：3分钟内完成电梯专控、抢救室空调强制18℃。所有节点由“抢救时序大屏”自动抓取HIS、物联网、蓝牙胸牌数据，超时条目红字闪烁并短信推送科主任、医务部、值班院长。第五章多学科协同流程（MDTRescue）5.1流程图（文字描述）患者到达→分诊护士扫码→红色代码弹窗→电子病历自动生成“抢救路径单”→系统根据主诊断呼叫对应MDT群组→各专业组手机同时响铃→点击“接受”即开始计时→系统按照“黄金时段”倒计时显示。5.2决策规则（1）心跳骤停：先由急诊、麻醉、ICU三方“2分钟圆桌”决定ECPR是否启动；（2）多发伤：创伤组长（普外）30秒内宣布“损伤控制性手术”或“先介入止血”；（3）急性脑卒中：神经组≤15分钟完成CT读片，如ASPECTS≥6且发病<4.5h，立即一键通知介入组备台；（4）高危孕产妇：产科、麻醉、新生儿、ICU、输血五科“5分钟站会”决定分娩方式、地点（手术室/产房）、子宫球囊放置预案。5.3记录要求所有MDT决策语音同步转文字，存入“抢救云盘”，30分钟内由急诊科主任审核签字，确保可追溯。第六章技术路径与操作细则6.1心肺复苏路径（成人）（1）立即胸外按压≥100次/分、深度56cm，30:2通气；（2）2分钟节律检查，室颤立即200J双相波除颤；（3）建立骨通路（EZIO胫骨近端）≤60秒；（4）肾上腺素1mg/35min，不中断按压；（5）可逆因素“5H5T”筛查床旁超声→如心包填塞即行心包穿刺；（6）≥20分钟仍未ROSC，且病因可逆，启动ECPR：a.血管外科3分钟内置管（股动静脉15Fr）；b.预充晶体500ml+肝素5000U；c.目标流量2.2L/min/m²；d.复温35℃后送介入/手术。6.2严重创伤大出血路径（1）限制性液体收缩压目标6070mmHg；（2）采血同时送血型、交叉、TEG；（3）氨甲环酸1g10min静推+1g8h维持；（4）血浆：红细胞：血小板=1:1:1，目标Fib>1.5g/L；（5）如骨盆骨折合并血流动力学不稳定，10分钟内完成“骨盆C形夹”固定；（6）介入组30分钟内完成腹主动脉球囊阻断（REBOAZoneI）。6.3急性心肌梗死路径（1）FMCtoECG≤5min；（2）确诊STEMI即“双抗+肝素”嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg；（3）导管室激活≤15min；（4）DtoB≤60min（自行来院）或FMCtoB≤90min（120转运）；（5）如DtoB预计>120min，即刻静推替奈普酶16mg510s内；（6）术后24小时内完成“心电云遥测”，恶性心律失常自动报警至ICU。第七章药品、设备、耗材“三固定”管理7.1药品抢救车统一30种基数药，每药贴RFID标签，每日0:00、8:00、16:00自动扫码盘点，缺失1支即亮红灯并短信药房值班；近效期30天自动冻结，系统不再发药。7.2设备除颤仪、呼吸机、超声机、ECMO、血滤机、快速输血仪、TEG、血气分析仪实行“定位+定标+定人”三定：（1）定位：蓝牙信标1m精度，挪出5m即报警；（2）定标：每日3:00自动自检，不合格即生成工单；（3）定人：设备工程师与临床责任人双签字，周一点检。7.3耗材ECMO套包、REBOA球囊、骨盆C形夹、骨穿针、心包穿刺包等12类高值耗材存放“智能柜”，指纹+人脸识别领取，未用耗材24小时内归还，逾期按200元/小时扣押金。第八章信息支撑与数据治理8.1抢救电子病历采用“结构化+语音+影像”三合一，自动生成“抢救时间轴”，可一键导出PDF用于医保、法律、质控。8.2区块链存证关键节点（心电图、影像、检验、用药、输血、手术记录）哈希值实时写入司法级区块链，防篡改。8.3大数据预警（1）AI模型基于近3年1.2万例抢救数据，预测24小时内再次心跳骤停概率，AUC0.87；（2）如概率>30%，自动提醒ICU预留床位、备ECMO。第九章质量控制与持续改进9.1指标库（每月质控会必评）（1）ROSC率≥35%；（2）DtoB中位数≤55min；（3）严重创伤24h死亡率≤8%；（4）抢救记录书写及时率100%，缺陷率≤2%；（5）患者满意度≥90%。9.2PDCA案例（2023年Q2）问题：DtoB超时6例。原因：导管室交接班与急诊晨交班重叠，护士接收确认延迟。对策：（1）调整导管室交接班提前15min；（2）上线“护士扫码确认”功能；（3）每周演练2次。结果：Q3DtoB中位数降至48min，超时0例。第十章培训与演练10.1年度培训矩阵（1）新员工：8学时基础生命支持（BLS）+4学时电除颤；（2）住院医：16学时高级生命支持（ACLS）+4学时TEG读图；（3）专科医师：ECPR、REBOA、TEE各4学时；（4）护士：抢救药物剂量、骨通路、血气判读各2学时；（5）后勤/保安：红色代码职责、电梯手控、清道1学时。10.2演练频次（1）红色代码随机演练≥12次/年；（2）多发伤MDT≥4次/年；（3）ECPR全流程≥2次/年；（4）夜间突击演练≥2次/年。10.3考核（1）理论≥85分合格；（2）技能OSCE≥80分合格；（3）不合格补训，仍不合格调岗。第十一章费用结算与医保合规11.1先抢救后付费凡红色代码患者一律启用“绿色通道号”，HIS自动冻结自费比例，默认医保预登记，48小时内补卡。11.2费用预警如住院押金低于2000元，系统仅提醒，不限制医嘱；如低于500元，短信医保办，医保办2小时内与家属沟通先行垫付或线上医保信用支付。11.3高值耗材审批ECMO、REBOA、颅内取栓支架等，术后24小时内由科主任在“高值耗材追溯系统”补录指征，医保办每周抽查10%，指征不符扣罚科室2倍费用。第十二章纠纷预防与法律应对12.1证据固定（1）抢救记录、监控、区块链哈希值、通话录音、药品耗材RFID轨迹，5日内打包成“电子卷宗”；（2）医务科、律师、保险公司三方同步查看，7日内完成初步评估。12.2家属沟通（1）首次沟通：抢救开始30分钟内由急诊科主任+护士长+社工部完成，发放“抢救知情告知书（模板）”；（2）病情变化：每次重大操作（插管、手术、ECPR）前5分钟再次沟通；（3）死亡沟通：死亡后1小时内由院级“死亡沟通小组”完成，提供尸检告知书、病历封存告知书。12.3保险理赔医院购买“医疗责任险+抢救意外险”双保单，红色代码患者自动纳入，最高赔付200万元；理赔资料由医务科24小时内上传，保险公司在72小时内完成查勘。第十三章后勤与安全保障13.1电梯专控保安接到红色代码后，立即手控14号电梯专降抢救楼层，其余楼层外呼自动屏蔽，超时30秒即电话催办。13.2清道保洁2分钟内完成抢救室至手术室/介入中心地面湿拖干燥，防止车轮打滑；雨雪天气加铺防滑毯。13.3供电抢救相关区域双路市电+柴油发电机+UPS三级供电，每月8日模拟断电演练，切换时间≤15秒。第十四章院感与职业防护14.1院感（1）抢救室空气培养菌落≤4CFU/皿（5min）；（2）多重耐药患者红色代码，先按“接触隔离”处理，护士穿隔离衣不延误按压；（3）术后环境物表清洁采用“双消毒”：含氯1000mg/L+紫外线1小时。14.2职业暴露（1）针刺伤3分钟内挤压+流动水冲洗+碘伏3分钟，30分钟内到感染科抽血备案；（2）HIV暴露72小时内由感染科开具“三联阻断”，医院垫付药费；（3）后续心理干预由心理科24小时内完成。第十五章绩效与奖惩15.1奖励（1）成功ECPR并出院存活，团队奖励5万元，其中医师40%、护理40%、后勤20%；（2）DtoB连续3个月达标，导管室团队奖励2万元；（3）年度红色代码演练第一名科室奖励科教研经费3万元。15.2惩罚（1）响应超时：个人扣500元/次，科室扣质控分2分；（2）抢救记录缺陷：每份扣200元；（3）高值耗材指征不符：按2倍费用扣回科室，科主任年度考核降档。第十六章持续改进案例（2023年度）16.1背景2023年16月共启动红色代码312例，ROSC率28%，低于目标35%。16.2原因分析（1）胸外按压深度不足（平均4.2cm）；（2）肾上腺素间隔>5min；（3）骨通路建立延迟（平均3.5min）。16.3改进措施（1）引入“按压反馈垫”实时显示深度，数据投影至抢救大屏；（2）上线“肾上腺素语音倒计时”；（3）采购新型骨穿枪，培训2学时。16.4结果2023年712月红色代码298例，ROSC率提升至37%，按压深度均值5.1cm，骨通路建立时间降至1.8min。第十七章附表与模板（节选）17.1抢救路径单（自动生成）含时间轴、用药、操作、签名、区块链哈希二维码。17.2高值耗材追溯单含患者姓名、病案号、耗材名称、批号、指征、手术照片、术者签字、医保审批号。17.3演练评分表分“组织、技术、沟通、时效、记录”五维度，每维度20分，总分100。第十八章实施步骤（面向初学者版）18.1目的让零经验医护人员在5分钟内完成红色代码启动、分诊、建抢救路径单。18.2前置条件（1）医院已部署“红色代码”APP；（2）本人已接受BLS培训并取得证书；（3）抢救车、除颤仪、骨穿针、反馈垫定位完毕。18.3详细步骤步骤1：发现患者意识丧失→立即拨打“5999”→清晰报出“红色代码+地点+人数”。步骤2：就近推抢救车→拉开封条→系统“滴”一声即自动记录时间。步骤3：胸外按压（位置：两乳头连线中点）→双手交叠垂直下压56cm→反馈垫绿灯亮为合格。步骤4：同事携除颤仪到达→开机→粘贴电极片→语音提示“建议电击”→确保无